《高尿酸血症与肾脏》ppt课件

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1、高尿酸血症与肾脏空军总医院肾内科刘云海早在纪元前500年，希腊医家Hipocrates已经提到痛风是一种遗传性疾病。17世纪的著名医学家Sydenham本人患有痛风。因此对痛风的症状、体征、体会特别深。100多年前，AifredGarrod认识到痛风与尿酸的关系。1931年A·E·Garrod肯定痛风是一种代谢疾病，但关于痛风性肾病的报道却很少。晚近材料表明，国人的血尿酸正常值在6mg/dl以下，较国外7mg/dl为低，当血尿酸超越此值时，即为高尿酸血症。其原因可分为原发性与继发性两种。高尿酸血症可引起肾脏和/或泌尿系结石，部

2、分病人伴有痛风；此外，常伴有肥胖、动脉硬化、糖尿病等。本文只讨论高尿酸血症与肾脏的关系。一、病因病机㈠尿酸的生物合成-正常嘌呤代谢尿酸为嘌呤代谢的终末产物。嘌呤可来自高蛋白食物，但主要由核酸分解代谢产生。核酸是动植物细胞的一种重要成分，人体内每天都有一定量的核酸通过一系列酶的水解作用而分解，最终产生尿酸，其过程如图1。磷酸核糖焦磷酸谷酰胺+磷酸核糖胺次黄嘌呤苷酸次黄嘌呤苷次黄嘌呤黄嘌呤尿酸E1E5E5腺苷酸核酸腺苷鸟苷酸核酸鸟嘌呤鸟苷E4E2E3E1谷酰胺磷酸核糖焦磷酸转移酶E2次黄嘌呤苷磷酸脱氢酶E3腺嘌呤琥珀酸合成酶E4次

3、黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶E5黄嘌呤氧化酶表示负反馈抑制图1E4从图可见，尿酸的形成是通过三条途径，两种机制完成的:⑴磷酸核糖焦磷酸十谷酰胺磷酸核糖胺次黄嘌呤苷酸黄嘌呤尿酸⑵核酸腺苷酸腺苷次黄嘌呤苷黄嘌呤尿酸。⑶核酸鸟苷酸鸟苷鸟嘌呤黄嘌呤尿酸。在第一条途径中，磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺是生成尿酸的底物，其量的多少和El的功能直接影响尿酸形成的多少。腺苷酸、鸟苷酸、次黄嘌呤苷酸都对El有负反馈抑制，如这三者不足也可使尿酸形成增加。在这三条途径中都有分解代谢与反馈机制在第二、第三途径中，底物都是核酸及次黄嘌呤苷酸，分别形成腺苷酸

4、与鸟苷酸，然后逐步变成黄嘌呤。最终在黄嘌呤氧化酶(E5)的作用下形成尿酸。在这二个途径中，腺苷酸、鸟苷酸分别对E3、E2有负反馈抑制。尿酸增加的因素有：⑴底物增多：A、磷酸核糖焦磷酸和／或谷酰胺增加—主要来自食物。B、核酸增加—主要因细胞分解代谢加速，如肿瘤、化疗。⑵El及E5的活性增加，使嘌呤代谢加速。⑶负反馈机制减弱，主要是E2、E3活性减低，使鸟苷酸与腺苷酸减少。⑷E4活性减低，使次黄嘌呤及鸟嘌呤逆转为次黄嘌呤苷酸与鸟苷酸的量减少。㈡尿酸的排泌及影响因素人体内尿酸主要由肾脏排出，且主要由远曲小管排泌的。肾脏排泌

5、尿酸由三个环节完成，小球滤过、小管分泌及小管重吸收，由小球滤过及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管几乎全部重吸收，只有远曲小管分泌的尿酸被远曲小管部分重吸收后排出体外。正常人每日产生尿酸约700毫克，由尿中排出约500毫克，其余200毫克进入肠道，被细菌破坏。影响因素⑴水、钠平衡脱水、缺钠、利尿剂、尿崩症等引起的血容量不足时，则尿酸重吸收增加，廓清减低、故血尿酸浓度升高。反之，当钠负荷过重、妊娠、抗利尿激素分泌过多等引起血容量过多时，则尿酸重吸收减少，廓清增加，血尿酸浓度降低。⑵一些有机酸的排泄过多，阻碍尿酸盐的转运，如乳酸性酸中

6、毒及酮症酸中毒者，血尿酸的浓度可很高。⑶药物：一些影响尿酸排泄的药物，本身都是有机酸，它们进入尿液主要通过共同的近端有机阴离子转运途径，即抑制分泌，又抑制重吸收，尿酸排泄的净结果，为这二方面作用程度的结果。如阿斯匹林，小剂量抑制尿酸分泌，引起尿酸潴留，大剂量阻碍重吸收，发生排尿酸作用；酒精能减少尿酸排泄，引起血尿酸急剧升高，因酒精能使糖代谢中的丙酮酸转向形成乳酸，而乳酸为尿酸排泄的强烈抑制物。二、高尿酸血症引起的肾脏病慢性痛风性肾病急性痛风性肾病尿酸结石㈠慢性痛风性肾病发病率：90％左右的痛风病人伴有缓慢进展的肾脏病。但这

7、种肾病和痛风的严重程度无平行关系。病变特征为肾髓质内沉淀集结双折光尿酸盐结晶，越往髓质深部越明显，结晶周围有炎性反应，由巨细胞、急性或慢性炎性细胞浸润，形成间质性肾炎。此时，间质纤维变，锥体部位组织破坏，沉淀亦可发生在髓质部位的小管腔内，引起阻塞，常伴有肾小球硬化。病理部分有痛风病史，多发生于30到40岁的男性，小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白细胞、尿浓缩功能减退，部分有高血压，全部血尿酸增高，病程长者可导致肾功能不全。部分合并动脉硬化、糖尿病或肾盂肾炎。临床表现诊断病史：长期高蛋白饮食、肿瘤或化疗、放疗史，30岁以上男性患

8、者常有家族遗传史。关节炎的症状与体征：多在夜间或酒后突发的关节痛，在跖趾关节为著，局部红、肿、热、痛、功能受阻，常伴发烧，血象增高，血沉加快，过后皮肤脱屑。血尿酸>6mg%尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小时尿尿酸>1.5g。肾功能减退：PSP试验，莫氏试验、BUN、Scr均异常