高尿酸血症肾脏的沉默杀手

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1、高尿酸血症-肾脏的沉默杀手副主任医师东南大学附属中大医院肾内科红、肿、热、痛高尿酸血症的定义和诊断60倍换算关系中华内科杂志.1999,22434中华风湿病学杂志.1998;（2）我国高尿酸血症（HUA）患病率呈上升趋势1.国际检验医学杂志.2011;32(12):1322-13252.实用老年医学.2006;20(1):6-8页3.实用临床医学.2007;8(10):28-31代谢综合征患者合并HUA患病率较高代谢综合征患病率（%）100%80%60%40%20%0%HUA患病率39.7%82%25%35%高尿酸与多个重要靶器官损害密

2、切相关高尿酸血症和痛风的发病机制高尿酸成因高尿酸血症的发病机制和痛风的疾病性质肾脏损害痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风的后期表现。急性尿酸性肾病：急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引起饱和度改变，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。尿酸性肾结石：发生率是正常人的200倍，84%为单纯性尿酸结石，持续酸性尿使尿酸结石易于形成。高尿酸血症增加肾衰风险含高嘌呤的食物各种动物内脏（如脑、肝、肾、心)、肉汤和啤酒等嘌呤含量极高，每1

3、00克中含150~1000毫克嘌呤。饮食的注意点治疗控制高尿酸血症，药物干预治疗必不可少18英国风湿病协会(BSR)2007年痛风治疗指南：控制血尿酸<360μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发血尿酸维持在<300μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害欧洲抗风湿病联盟（EULAR)2006年对痛风治疗的12项建议：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点：<360µmol/l血尿酸控制目标《英国痛风治疗指南》2007,EULAR2006降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终

4、生接受治疗，必须使血尿酸维持在稳定状态！<360μmol/L高尿酸血症的药物治疗起点与控制目标尿酸的肾脏处理氯沙坦增加排泄肾小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收0%50%10%X氯沙坦阻断尿酸重吸收滤过100%氯沙坦促尿酸排泄的作用机理1.氯沙坦的促尿酸排泄作用与拮抗AT1受体无关:氯沙坦须经肝脏代谢转化为Exp3174后才具有AT1受体拮抗剂作用。但Burniner等发现，尿酸的排泄率与血浆母体氯沙坦水平呈显著正相关，而与Exp3174水平无关2.氯沙坦对尿酸的合成及降解等过程没有影响:Margurite等研究表明，氯

5、沙坦及代谢产物Exp3174对大鼠黄嘌呤氧化酶和尿酸酶的活性无明显影响3.氯沙坦降低血尿酸的作用位点为肾小管上皮细胞的尿酸/阴离子交换系统目前市场上降尿酸药物的不足抑制尿酸合成的药物（别嘌醇）促尿酸剂（苯溴马隆）肾功能损害++肾结石的风险+需要1日多次服用+药物相互作用++尿酸值达标率不高++致命性的副作用，过敏等+非选择性的酶抑制作用+别嘌醇片【注意事项】1.本品不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，不能作为抗炎药使用。因为本品促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状。2.本品必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般在

6、发作后两周左右）方开始应用。3.服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。4.本品用于血尿酸和24小时尿尿酸过多，或有痛风石、或有泌尿系结石及不宜用促尿酸排出药者。5.本品必须由小剂量开始，逐渐递增至有效量维持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。6.与排尿酸药合用可加强疗效。不宜与铁剂同服。7.用药前及用药期间要定期检查血尿酸及24小时尿尿酸水平，以此作为调整药物剂量的依据。8.有肾、肝功能损害者及老年人应谨慎用药，并应减少一日用量。9.用药期间应定期检查血象及肝肾功能。【禁忌】对本品过敏、严重肝肾

7、功能不全和明显血细胞低下者禁用。促尿酸剂：苯溴马隆不良反应有时会出现肠胃不适感，如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。极少出现荨麻疹(风疹)。在个别情况下还会出现眼结膜发炎(结膜灸)，短时间的阳痿，变态性的局部皮肤湿疹(皮疹)，头疼和尿意频增感。在有些情况下还要观察是否加重了肝病(细胞溶解性肝炎)。这种病有一些是急性发作，比较难以控制。据报道，服用苯溴马隆有瘙痒感，颜面发红，红斑，光过敏症，浮肿，心窝部不适感等不良反应发生。促尿酸剂：苯溴马隆痛风治疗史上的突破非布司他2012ACR首选抑制尿酸合成药物2012ACR指南推

8、荐首选降尿酸药物——黄嘌呤氧化酶抑制剂-非布司他（非布索坦，febuxostat）（A）-别嘌呤醇（A）2012，ACR痛风临床诊治指南作用机制同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有强