【医脉通】HIV感染合并慢性肾脏病患者管理专家共识

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1、５７８中国艾滋病性病２０１７年６月第２３卷第６期ＣｈｉｎＪＡＩＤＳＳＴＤＶｏｌ．２３Ｎｏ．６Ｊｕｎｅ２０１７ＤＯＩ：１０．１３４１９／ｊ．ｃｎｋｉ．ａｉｄｓ．２０１７．０６．３０·专家共识·ＨＩＶ感染合并慢性肾脏病患者管理专家共识李航１，张福杰２，卢洪洲３，蔡卫平４，吴昊５，孙永涛６，赵红心２，张彤５，曹玮７，李太生７（１．中国医学科学院北京协和医院肾内科，北京１００７３；２．首都医科大学附属北京地坛医院，北京１０００１５；３．上海市公共卫生中心，上海２０１５０８；４．广州市第八人民医院，广州５１００６０；５．首都医科大学附属北京佑安医院，北京１０００６９；６．第四

2、军医大学附属唐都医院，西安７１００３８；７．中国医学科学院北京协和医院感染内科，北京１００７３０）摘要：推荐意见１：艾滋病病毒（ＨＩＶ）感染者在接受抗反转录病毒治疗前应进行尿常规和血清肌酐检测，并评估患者肾脏功能（ｅＧＦＲ）。患者在开始接受抗反转录病毒治疗的６个月内，应密切监测尿常规。推荐意见２：ｅＧＦＲ≥６０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）且无蛋白尿的ＨＩＶ感染者，在随访期间至少一年２次评估ｅＧＦＲ；对于老年患者、合并乙型肝炎病毒／丙型肝炎病毒感染、合并高血压、合并糖尿病、ＨＩＶ病毒载量高、ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数低、正在接受具有潜在肾毒性药物［如替诺福韦（ＴＤＦ）］

3、治疗等高危人群，应密切监测肾脏功能，至少每３个月评估一次ｅＧＦＲ。推荐意见３：ｅＧＦＲ＜６０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）或出现尿蛋白的ＨＩＶ感染者（包括初治患者和经治患者），应避免使用ＴＤＦ及其他可引起肾损伤的药物（如非甾体类抗炎药）；对于使用ＴＤＦ患者，当出现ｅＧＦＲ较基线下降幅度≥２），应停用ＴＤＦ。２５％或ｅＧＦＲ＜６０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ推荐意见４：当患者出现以下任一情形：停用可能导致肾功能下降的药物后，ｅＧＦＲ仍快速下降［ｅＧＦＲ较基线下降超过２５％或ｅＧＦＲ＜６０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）］；蛋白尿定量＞３００ｍｇ／天；血尿伴随高血压或慢性肾

4、脏病［ｅＧ－２）］，转至肾内科就诊。ＦＲ＜３０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ关键词：慢性肾脏病；艾滋病病毒感染者；抗病毒治疗；肾小球滤过率中图分类号：Ｒ３７３．９；Ｒ６９２文献标志码：Ａ文章编号：１６７２－５６６２（２０１７）０６－０５７８－０４联合国艾滋病规划署（ＴｈｅＪｏｉｎｔＵｎｉｔｅｄＮａｔｉｏｎｓＰｒｏ－１ＣＫＤ的定义与评估ｇｒａｍｍｅｏｎＨＩＶ／ＡＩＤＳ，ＵＮＡＩＤＳ）统计显示，截至２０１５年底，１．１ＣＫＤ的定义与分期１）ＣＫＤ是指持续时间＞３个月的［５］，包括出现３个月以全球约有３６．７百万艾滋病病毒（ＨＩＶ）感染者，其中约４６％接对健康有影响的肾脏结构

5、或功能异常受了高效抗反转录病毒治疗（ＨＡＡＲＴ）［１］。有效的抗病毒治上的肾脏损伤标志阳性或肾小球滤过率（ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ２，分期Ｇ３ａ－Ｇ５）。疗大大降低了ＨＩＶ感染者机会性感染的发生率以及病死率，ｒａｔｅ，ＧＦＲ）下降（ＧＦＲ＜６０ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３ｍ使ＨＩＶ感染者的预期寿命延长并接近于一般人群。然而，随其中，肾脏损伤的标志包括（≥１项且持续＞３个月）：①蛋白之而来的老龄化、非感染性并发症、长期用药等ＨＩＶ感染者尿［白蛋白排泄率（ａｌｂｕｍｉｎｅｘｃｒｅｔｉｏｎｒａｔｅ，ＡＥＲ）≥３０ｍｇ／日，白蛋白／肌酐比值（ａｌｂｕｍｉｎ－ｔｏ－

6、ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｒａｔｉｏ，ＡＣＲ）≥３０ｍｇ／疾病管理相关问题日益突出。其中，慢性肾脏病（Ｃｈｒｏｎｉｃｇ］；②尿沉渣异常；③肾小管病变导致的电解质异常及其他异ｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）在ＨＩＶ感染人群中的发病情况近年来［２］常；④病史发现的相关异常；⑤影像学提示的肾脏结构异常；逐渐受到关注。我国普通成人的ＣＫＤ发病率为１０．８％，［３－４］。ＨＩＶ合⑥肾移植病史。而ＨＩＶ感染者中这一发病率高达１６％～１８％２）ＣＫＤ的分期：根据病因－ＧＦＲ－白蛋白尿（Ｃａｕｓｅ－ＧＦＲ－并ＣＫＤ，一方面会增加患者的终末期肾脏病（Ｅｎｄ－ｓｔａｇｅｒｅｎａｌａｌｂｕ

7、ｍｉｎｕｒｉａ，ＣＧＡ），可分为３期。国际肾脏病组织ＫＤＩＧＯｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）的发病率及相关病死率，另一方面可能影响有２０１２指南中推荐的ＣＧＡ分期见表１；这一指南同时指出效ＨＡＡＲＴ的选择与实施，从而间接影响患者生存及预后。然ＣＫＤ患者的预后需根据病因、ＧＦＲ分期、尿白蛋白分期和其而，目前国内临床实践中，ＨＩＶ感染者的肾脏疾病管理仍无统一他相关危险因素综合判断（见表１，图１）。共识，亟待临床医生的重视以及对疾病管理的进一步规范化。表１ＫＤＩＧＯ２０１２指南推荐的尿白蛋白水平分期收稿日期：２０１７－０４－１３；修回日期：２０１７－０５－１２ＡＥＲＡＣＲ