中医诊疗效果评价表

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1、项痹（颈椎病）中医诊疗效果评价表医院：患者姓名：性别：年龄：ID：文化程度：入院日期：证候诊断：风寒湿痹证□血瘀气滞证□痰湿阻络证□肝肾不足□气血亏虚□其他：一、诊疗效果评价主要症状中医诊疗技术护理效果颈肩疼痛□1.拔罐疗法□应用次数：次，应用时间：天2.针灸□应用次数：次，应用时间：天3.推拿□应用次数：次，应用时间：天4.穴位贴敷□应用次数：次，应用时间：天5、中药□应用次数：次，应用时间：天6.放血疗法□应用次数：次，应用时间：天7、艾灸□应用次数：次，应用时间：天8.其他：应用次数：次，应用时间：天好□较好□一般□差□肢体麻木□1.拔罐疗法□应用次数：次，应

2、用时间：天2.针灸□应用次数：次，应用时间：天3.推拿□应用次数：次，应用时间：天4.穴位贴敷□应用次数：次，应用时间：天5、中药□应用次数：次，应用时间：天6.放血疗法□应用次数：次，应用时间：天7、艾灸□应用次数：次，应用时间：天8.其他：应用次数：次，应用时间：天好□较好□一般□差□眩晕□1.拔罐疗法□应用次数：次，应用时间：天2.针灸□应用次数：次，应用时间：天3.推拿□应用次数：次，应用时间：天4.穴位贴敷□应用次数：次，应用时间：天5、中药□应用次数：次，应用时间：天6.放血疗法□应用次数：次，应用时间：天7、艾灸□应用次数：次，应用时间：天8.其他：应

3、用次数：次，应用时间：天好□较好□一般□差□颈肩及上肢活动受限□1.拔罐疗法□应用次数：次，应用时间：天2.针灸□应用次数：次，应用时间：天3.推拿□应用次数：次，应用时间：天4.穴位贴敷□应用次数：次，应用时间：天5、中药□应用次数：次，应用时间：天6.放血疗法□应用次数：次，应用时间：天7、艾灸□应用次数：次，应用时间：天8.其他：应用次数：次，应用时间：天好□较好□一般□差□不寐□1.拔罐疗法□应用次数：次，应用时间：天2.针灸□应用次数：次，应用时间：天3.推拿□应用次数：次，应用时间：天4.穴位贴敷□应用次数：次，应用时间：天5、中药□应用次数：次，应用时

4、间：天6.放血疗法□应用次数：次，应用时间：天7、艾灸□应用次数：次，应用时间：天8.其他：应用次数：次，应用时间：天好□较好□一般□差□其他：□（请注明）好□较好□一般□差□二、治疗满意度评价评价项目患者对治疗的满意度满意一般不满意中医诊疗技术拔罐疗法针灸中药推拿放血疗法穴位贴敷艾灸其他健康指导签名上级医师或科主任签名：三、对本病中医诊疗方案的评价：实用性强□实用性较强□实用性一般□不实用□改进意见：四、评价人（责任医师）姓名技术职称科主任签字：