一例“电击伤患者”的护理查房

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1、一例“电击伤患者”的护理查房病例特点：1、患者余天，男，学生。2、电击伤3天。3、患者3天前左手握鱼竿，从高压线下走过时，被击伤，当时独自一人，自己回忆当时被击中后对周围环境无任何反应，大约持续1小时，苏醒后感觉全身不适，被家人送当地医院就诊，具体治疗不详，治疗后患者症状无明显缓解，为求进一步诊治，来我院门诊，留观3天后，患者仍有不适，为求进一步诊治，，门诊拟“电击伤”收治入科。病程中患者神志清，无畏寒发热，无大小便失禁，无呼吸困难，大小便正常。体格检查：T;36.3℃,P:88次／分，R：19次／分，BP：113／84mmHg

2、。神清，回答切题，答题合作。左手虎口部、右足拇指腹侧可见点击疤痕，双瞳孔等大等圆，光敏，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率88次／分，心音正常，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反射痛，肠鸣音3-5次／分，移动性浊音（－），双下肢无浮肿。颈软，四肢肌力V，肌张力正常，双侧巴氏征（－），克氏征（－），布氏征（－）实验室及其他辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、CKMB无明显异常，头颅CT正常。初步诊断:电击伤护理诊断：1）焦虑/恐惧与电击伤后出现短暂的电休克、知识的缺乏有关2）皮肤完整性

3、受损与皮肤烧伤，失去皮肤屏障功能有关3）心排出量减少与电烧伤后心律失常有关4）体液不足与大面积电击伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关5）疼痛与电击伤后创面疼痛及局部炎症有关6）潜在的并发症急性肾功能衰竭、感染、继发性出血、高血钾症。2、护理目标1）、患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理。2）、患者的创面得到及时治疗，未进一步。3）、患者发生心律失常及时得到处理4）、按计划补液维持患者正常的体液，平稳度过休克期循环5）、患者疼痛减轻或消失受损6）、患者无并发症或并发症能及时发现于处理3护理措施1、心理护理1）安慰患者，告知其

4、治疗方法、治疗过程及效果2）鼓励患者表达自身感受3）教会患者自我放松的方法4）针对个体情况进行针对性心理护理5)鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持2、病情的观察1)观察并记录患者意识和瞳孔，有无恶心、呕吐、头发热等。2）观察每小时尿量、颜色、比重，维持尿量在50~100ml/h,有无肌红蛋白尿、血红蛋白尿。3）持续低流量吸氧，改善组织缺氧。4）持续心电监护，观察并记录心律、心率、心电图的变化。5）观察患肢远端血循环，如颜色、温度、动脉搏动以及有无麻木、胀痛等血运障碍表现。6）床档保护防坠床。3、加强创面护理，促进愈合1)清创后

5、创面暴露，有利于随时观察创面。2）创面局部涂磺胺嘧啶银混悬糊剂，保持创面干燥，防止糜烂。3）观察创面颜色、气味，有无发绀、干性坏死，警惕糜烂坏死组织腐蚀血管致大出血。4、补充液体、维持有效循环1）建立有效静脉通路，按计划补液。2）监测小时尿量，维持尿量成人50~100ml/h以上，小儿20~30ml/h，清亮淡黄色。3）监测生命体征，成人心率＜120次／分，小儿心率＜140次／分.5、抗感染1）加强消毒隔离，严格遵守无菌操作规程。2）病房定时通风换气，每日用多功能动态消毒灭菌机消毒2小时，有条件者设置层流病房。3）遵医嘱合理使用

6、有效抗生素。6、体位1）肢体烧伤患者应抬高患肢，观察远端血循环。2）皮瓣手术后患者体会要制动，防止皮瓣蒂扭转，造成血运障碍。7、饮食护理1）无恶心呕吐给予营养清淡易消化的饮食，早期宜少食多餐，以后逐渐增加食量。2）必要时给全胃肠营养液或静脉高营养补液。3）并发急性肾功能衰竭，应限制饮水量。8、健康教育1）用电安全知识2）预防大出血3）功能锻炼4）防瘢治疗5）复诊9、并发症的预防及护理急性肾功能衰竭1）复苏补液，维持较高的尿量2）观察排尿颜色，有无肌红蛋白和血红蛋白尿3）碱化尿液，遵医嘱使用碳酸氢钠4）在补充血容量情况下，遵医嘱使

7、用甘露醇等利尿药5）尽早处理创面，减少坏死组织和毒素对肾脏的影响感染1）观察患者有无感染征象：寒战、体温升高、脉搏快，白细胞计数和中性粒细胞升高，创面有脓性分泌物和异味2）加强翻身，充分暴露创面，科使用红外线仪照射创面，促进创面干燥3）对症治疗：行物理降温或冰帽降温，必要时药物降温1）遵医嘱合理使用抗菌素2）加强创面处理继发性出血1）加强巡视，特别是伤后2~3周，尤其是夜间2）避免诱发因素：用力排便、咳嗽、翻身等3）床旁备止血带、无菌棉垫、静脉切开包4）出血紧急处理：在出血点近心端扎止血带，不能上止血带的部位用无菌纱垫压迫，并立

8、即通知医生5）建立静脉通路，测血压、配血，准备手术高钾血症1）动态检测血电解质，以了解血钾浓度2）持续监测心电图，对高钾血症有辅助诊断价值3）遵医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠金额10%葡萄糖酸钙，以对抗钾离子对心脏的毒性，减少心律失常的发生。护理目标：1、患者焦虑情绪