手部损伤的早期处理(积水潭李庆泰老师)

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1、.手部损伤的早期处理北京积水潭医院手外科李庆泰治疗手部大面积皮肤缺损，采用游离植皮时应具备哪些条件？　　手部损伤在骨科急诊病人中占有相当大的比例，据我院统计：手部急性损伤占全部创伤急诊病人的1／4－1／3。手部损伤的类型较多，包括压砸伤，切割锯伤，撕脱伤，绞轧伤，炸伤，烧伤，摩擦伤，贯穿伤，咬伤等。不同于其他部位损伤，手部损伤多为开放性损伤，是污染伤口，因此在治疗中要特别强调“清创”，然后是包扎、制动。　　手的结构复杂而精细，处理手外伤时，必须熟悉手部解剖生理特点，掌握手外伤处理原则和技术，才能做好初期外科处理，最大限度地保留和恢复手的功能。清创术是早期处理的基础 　　只有很好的

2、完成了清创手术，才能保证后面的组织修复。否则，伤口感染会造成肌腱、神经、血管的断裂，使再植的肢体坏死，手术失败。即使是皮肤感染，也会造成严重的瘢痕，使关节活动受限。（一）在行清创术前，检查急诊病人时应注意以下几个问题：1．止血方法：注意肢体缺血的时间和捆扎的力量，注意肢体有无坏死或严重缺血时间过长。2．受伤时间：受伤一般在6－8小时，时间过长者细菌繁殖不能闭合伤口。3．气性坏疽菌感染的可能：在污染重、天气热、肌肉组织丰富的部位应查粗大杆菌——在伤口作涂片，显微镜下检查有无粗大杆菌特别注意有无夹膜。4．注意伤指（肢）血运情况，如损伤肢体已经无血液循环，就应判断是否能够进行伤肢或伤指

3、再植或已无再植条件需截除患肢（指）。5．告之病人治疗方案...。（二）手术步骤：注意：1．肥皂水涮洗时前两遍用一把无菌刷子，第3遍用新刷子刷洗伤口。2．从浅至深或按组织层次，有秩序的清创，如先肌腱、神经、血管，再皮下组织等或自伤口的左边向右边或者相反。3．伤口较深有粗大杆菌污染的，应用双氧水。（三）清创术与治疗关系：1．创面感染与否决定于最初的处理。“由于污染严重而感染”的说法是不正确的。2．治疗原则（5C）：清洁(Clean)－复盖(Cover)－矫正(Corrcct)－修复(Connct)－尽量开始活动(Commencementofearlymotion)。在总的治疗过程中，

4、清创术是第一位的，是基础，是保证。　　对皮肤创口的处理很大程度上取决于是否正确选择、应用皮瓣。以下主要介绍这方面内容，您可以结合自身临床经验进行对比学习。处理皮肤创口 ...（一）手部皮肤伤口直接缝合：1．应注意皮肤垂直横纹处的伤口，不能直接缝合，应作“Z”字，形成与横纹平行的伤口。2．缝合皮肤边距应为1－2mm，针距3－4mm。3．缝合时皮缘应轻度外翻。如有三角形皮瓣，在皮瓣尖部缝合皮下，不要缝合皮肤，以免影响尖部的血运，造成皮肤坏死。（二）指端缺损的手术方法：1．残端清创、短缩缝合。注意咬除部分指骨，闭合伤口，缝合时消灭“狗耳朵”。在指端有很少残甲时要清除干净，否则术后会有“

5、残端痛”。应将指神经拉出，用锐利的刀在伤口近端切断，使其回缩。骨残端要修平整，不要留有骨突或游离骨块。2．Kleinert法：掌侧V－Y缝合，切断皮瓣的皮下与骨膜的连系韧带，保留皮下血管，向远端推移，缝合伤口。但缝合时不能太深，以免绞窄供应皮瓣的血管。3．Kutler法：双侧方V－Y缝合。将指背侧部纤维带切断，保护掌侧切口下的血管，向远端推移可达1.4cm，缝合时不能太深，以免绞窄血管。4．Snow法：从指端创缘向近端将整个手指双侧方切开，掀起掌侧皮瓣，然后手指轻度屈曲，缝合指端及侧方切口。手术后，可通过训练皮肤牵拉使手指伸直。5．拇指斜行缺损可用指间关节背侧皮肤作一转移皮瓣覆盖

6、伤口。供区行游离植皮。6．鱼际皮瓣（见右图）：示、中指的指端缺损，可将手指屈曲...，从大鱼际部掀起皮瓣，大小和指端缺损相同。将此皮瓣与指端创缘缝合，注意皮瓣的蒂应在上面而不致受压。大鱼际的供区创面行游离植皮。7．邻指皮瓣：手指的指端缺损如在指腹部皮肤缺损较多，可选用相邻手指背侧的皮肤掀起后翻转，覆盖指腹侧的皮缺损。指背侧的皮肤创面行游离植皮。手术注意在切取指背侧皮瓣时，深度应掌握好，即在伸指肌腱浅层，要保留腱周组织。8．大鱼际桡侧岛状皮瓣：拇指的指端缺损，可用大鱼际桡侧皮岛，翻转后缝合于拇指端皮肤缺损处。拇指固有动脉在指间关节近1cm处有一返支血管至大鱼际桡侧。从大鱼际切取皮瓣

7、后，向远端沿血管走行游离，注意要保留一宽1cm的血管蒂。在距指间关节1cm处为转折点，将皮瓣转折180°并与拇指创面缝合。鱼际皮瓣：①皮瓣蒂在近心端；②皮瓣蒂在尺侧（三）手部大面积皮肤缺损　　手部大面积皮肤缺损的治疗，首先可选用游离植皮覆盖伤口。但采用游离植皮时应注意以下几个条件：1．应在基底条件好，无肌腱、骨等深部组织外露的创面上植皮。2．应在无感染的创面上植皮且基底组织血液循环良好。3．采用的游离皮肤薄，移植后易成活，但将来皮肤收缩严重。4．采用的游离皮肤厚，不易成活，但皮下