山东省病原微生物实验室及实验精彩活动备案表

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1、实用文档附件4备案登记编号：山东省病原微生物实验室及实验活动备案表实验室设立单位名称（盖章）：组织机构代码：上级主管部门:法人代表（签字）:地址:邮政编码：联系人：联系电话：填表日期：年月日山东省卫生厅制标准文案实用文档填表须知1.本表适用于山东省病原微生物实验室及实验活动的备案。2.填表人应仔细阅读填表说明，明确填表要求。3.填表人应按照实际情况如实、完整填写各项内容。4.填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。5.实验室的设立单位需具有法人资格，并汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至单位所在县（市区）级、市级卫生行政部门

2、进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。6.本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。7.备案登记编号由批准单位编写。8.生物安全一级实验室备案登记编号由“A＋年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序号（4位）”组成，生物安全二级实验室备案登记编号由“B＋年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序号（4位）”组成。各市代码为：济南市01、青岛市02、淄博市03、枣庄市04、东营市05、烟台市06、潍坊市07、济宁市08、泰安市09、威海市10、日照市11、莱芜市12、临沂市13、德州市14、聊城市15、滨州市16、菏泽市17。如济南市第一个生物

3、安全一级实验室备案登记实验室编号为：A09010001;济南市第一个二级实验室备案登记实验室编号为：B09010001。标准文案实用文档实验室信息汇总表序号实验室名称检测项目*生物安全级别□检测项目：指微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验。（注：肿瘤标志物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体等以及无法归类的检测归入临床检验）实验室基本信息名称　地址　所在区域　联系人　联系电话　传真　电子信箱　　　始建时间　占地面积　标准文案实用文档实验室所属机构名称（可不具备法人资格）　实验室用途□研究□教学□临床□疾控□检疫检验□生产□

4、其他(请注明)_________________实验室生物安全级别与数量1BSL-1___个BSL-2___个实验室设施特点固定__个离开固定设施的现场__个临时__个可移动__个实验室人员工作人员_____名，其中技术人员____名　实验室负责人姓名　职务　职称　学历　专业领域　联系电话　生物安全及防护设备2名称数量生产厂家规格型号检定/校准周期购置日期设备状态标准文案实用文档实验活动基本情况一检测项目3病原微生物名称4危害程度分类5实验活动类型及级别6实验室级别7生物安全柜类型8工作性质9备注微生物培养动物感染实验未经培养的感染材料的操作/样

5、本检测灭活材料的操作无感染性材料的操作微生物检验免疫学检验分子生物学检验标准文案实用文档检测项目项目名称10样本类型11检验方式12个人防护方式13生物安全柜类型备注实验活动基本情况二生物化学检验临床检验实验室声明本实验室郑重声明，本实验室已按备案表格所列内容将本机构所属病原微生物实验室有关情况进行了如实的填写，保证本表格及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或者有意隐瞒，本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。实验室负责人（签字）：年月日标准文案实用文档填表说明：1.实验室生物安全级别：请参照《山东省生物安全一级（BSL－1）

6、和生物安全二级（BSL－2）实验室基本要求》界定实验室生物安全级别。2.生物安全及防护设备：包括生物安全柜、压力蒸汽灭菌器等。3.检测项目：包括微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验等五类。其中：a)微生物检验、免疫学检验和分子生物学检验：是指针对特定的能够使人致病的病原微生物所进行的检验项目，适用于从事微生物、免疫学和分子生物学检验的临床、教学和研究实验室。b)生物化学检验和临床检验：指针对人体血液、体液中生化和临床所需指标检测，而非对某种特定病原微生物进行的检测。注：肿瘤标记物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体、阴道分

7、泌物检测细菌、抗链“O”抗体检测、梅毒抗体检测、幽门螺杆菌抗体检测、快速轮状病毒检测、结核抗酸染色、霍乱弧菌的悬滴实验和培养、真菌检测、弓形体虫抗体检测、疟原虫检测、胸腹水常规、脑脊液常规、以及其他无法归类的科研或临床检测项目归入临床检验。4.病原微生物名称：需使用通用的中文学名。5.危害程度分类：请参照《人间传染的病原微生物名录》的分类填写。6.实验活动类型：请参照《人间传染的病原微生物名录》的要求划“√”，其中：a)微生物培养：指病毒培养或大量活菌操作。病毒培养：指病毒的分离、培养、滴定、中和试验、活病毒及其蛋白纯化、病毒冻干以及产生活病毒的

8、重组试验等操作以及病原菌分离纯化、药物敏感性实验、生化鉴定、免疫学实验、PCR核酸提取、涂片、显微观察等初步检测活动。利用活病毒或其感染