资源描述：
《盆腔炎附件炎》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、丹凤县花瓶子镇卫生院住院病历住院号姓名代战荣性别女年龄42岁出生1975年11月11日婚姻状况已婚职业农民出生地陕西省（市）丹凤县民族汉国籍中国身份证号612523197511113621工作单位及地址丹凤县花瓶子镇花中村——电话——邮编——户口地址丹凤县花瓶镇花中村邮编726204入院日期2017.09.30.9：00联系人刘金水关系夫妻地址同上电话不详病历书写日期2017.09.30.12：00病史叙述者：患者本人，可靠间断性下腹部疼痛3月，加重3天。患者自诉3月前无明显诱因出现下腹部隐痛不适，当时患者未在意，未
2、做任何治疗，随后疼痛逐渐加重，患者在村卫生所给予输液治疗﹙具体用药及剂量不详﹚，疗效欠佳。此后间断出现下腹部隐痛不适，3天前患者自觉腹部隐痛不适难忍。在家自服消炎药效果不佳，为求进一步诊治，来我院。门诊行相关检查后以“双侧附件炎”之诊断收住入院。发病以来，无发冷发热、头痛头昏、肢体抽搐、意识障碍等不适，食纳欠佳，夜休欠佳，大小便正常。既往体健。否认“肝炎”，“结核”等急性传染病病史。无食物、药物及花粉过敏史。亦无手术、外伤及输血史。生于原籍，无外地及疫水区久居史。无特殊不良嗜好，适龄结婚，爱人及子女均体健，家族中无遗
3、传病病史可记。体格检查：T36.5℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，无外伤及压痛，结膜无充血，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，口唇淡红，口腔无溃疡，咽不红，扁桃体不大，颈软无抵抗,气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致,触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦音,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5
4、肋间锁骨中线内1.5cm，波动范围直径约1.5～2.0cm,HR80次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及胃蠕动波。腹软,双下腹部压痛明显，余腹部未见异常。肝脾肋下未触及肿大,双肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。妇科见专科情况。脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无外伤及压痛，各关节活动未见异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴:经产式。发育正常，阴毛女性分布，大小阴唇对称，稍红无溃疡；阴道：通畅，伸展性好，粘膜充血，白带色白，质稠、无异味；宫
5、颈：大小正丹凤县花瓶子镇卫生院住院病历续页姓名代战荣住院号常，宫口Ⅲ度糜烂，无接触性出血，外口呈横一字型，未见肿物；宫体：前倾位，质软，无压痛；附件：双侧未触及包块，双侧压痛(+)。辅助检查：血常规：HGB:136g/LWBC:6.9×109/LN:0.62L:0.38；尿常规：胆红素-，酮体-，隐血-，葡萄糖-，蛋白质-，pH4.5；心电图示:正常心电图，窦性心律。初步诊断：1.双侧附件炎2.慢性盆腔炎3.宫颈糜烂Ⅲ度入院诊断：1.双侧附件炎2.慢性盆腔炎3.宫颈糜烂Ⅲ度、丹凤县花瓶子镇卫生院病程记录姓名代战荣住院
6、号病程记录（一）2017.9.30.9:00患者代战荣，女，42岁。因“间断性下腹部疼痛3月，加重3天”之主诉入院。患者自诉3月前无明显诱因出现下腹部隐痛不适，当时患者未在意，未做任何治疗，随后疼痛逐渐加重，患者在村卫生所给予输液治疗﹙具体用药及剂量不详﹚，疗效欠佳。此后间断出现下腹部隐痛不适，3天前患者自觉腹部隐痛不适难忍。在家自服消炎药效果不佳，为求进一步诊治，来我院。门诊行相关检查后以“双侧附件炎”之诊断收住入院。发病以来，无发冷发热、头痛头昏、肢体抽搐、意识障碍等不适，食纳欠佳，夜休欠佳，大小便正常。既往体健
7、。否认“肝炎”，“结核”等急性传染病病史。无食物、药物及花粉过敏史。亦无手术、外伤及输血史。生于原籍，无外地及疫水区久居史。无特殊不良嗜好，适龄结婚，爱人及子女均体健，家族中无遗传病病史可记。体格检查：T36.5℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，无外伤及压痛，结膜无充血，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，口唇淡红，口腔无溃疡，咽不红，扁桃体不大，
8、颈软无抵抗,气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致,触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦音,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，波动范围直径约1.5～2.0cm,HR80次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及胃蠕动波。腹软,双下腹
