城镇居民异地安置就医审批备案表

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1、城镇居民办理异地安置备案条件本办法适用长期异地居住的老年居民和未成年居民，按如下要求准备材料，并填写《抚顺市基本医疗保险异地安置就医审批备案表》，交到医保中心综合科（508室）审批备案。一、老年居民（60岁以上）符合下列任一条件即可办理：条件一、抚顺无子女，投奔异地子女养老的，需要提供：1、本人申请（申请写明本地无子女，投奔子女原因、子女姓名、身份证号，本人签字）2、本人外地居住证或暂住证复印件。如当地城市不予办理暂住证，当地派出所证明亦可。3、投奔子女的外地户口或房产证复印件。如外地子女无户口房产的可提供外地子女配偶的房产证

2、或户口复印件及结婚证复印件。条件二、本人异地购房的，需提供本人异地房产证复印件。条件三、本人配偶异地购房的，需提供配偶房产和结婚证复印件。条件四、本人配偶拥有异地户口的，需提供配偶户口和结婚证复印件。二、未成年居民（不含在校学生）符合下列任一条件即可办理：条件一：父母任意一方拥有异地房产。需提供父母异地房产证复印件，及其与孩子关系的同一户口复印件或证明。条件二：父母任意一方为异地户籍，需提供结婚证和父母、孩子户口复印件。条件三：父母异地工作。需提供父母任意一方在异地居住证或暂住证；异地工作证明或工商营业执照（个体工商户法人必须

3、是本人，其他需提供用户劳务合同），及其和孩子关系的同一户口复印件或证明。如孩子户口不同父母在一起的，需当地派出所提供户籍关系证明。城镇居民异地安置后管理办法一、异地安置备案后开始享受待遇，医保卡自行封锁。在定点医院现金垫付住院，出院后持相关材料（具体材料详见异地就医医疗费用报销一站式服务须知）到抚顺市医保中结算二科按参保地待遇标准报销。二、如已办理门诊慢特病待遇，可凭医保中心盖章后的异地安置登记表或证明到市人社局医保处申请办理异地门诊慢特病定点医院变更。三、凡突发疾病，因病情紧急不能到安置地定点医院住院，需就近就医的，即按异地

4、非定点急诊急救办理（具体材料详见异地就医医疗费用报销一站式服务须知）如定点医院不能满足患者诊治需求的，可在当地按逐级转诊办理，需定点医院出具转院手续后，方可去上级医院就诊。出院后将报销所需材料（具体材料详见异地就医医疗费用报销一站式服务须知）交到医保中心管理科审批。四、定点医院最多可以选择4家，选定定点医院后一年内不能变更，一年后需要变更、增加的，可在每年12月末按照下列程序办理，变更所需材料交由医保中心综合科备案。1、更改安置地定点医院：需提交变更申请书，写明变更理由，变更前、后定点医院名称，确定写明在原定点医院无住院费用报

5、销。注明医保卡号，联系电话，申请人签名。填写《抚顺市基本医疗保险异地安置就医审批备案表》，且所选定点医院符合《抚顺市基本医疗保险异地安置就医审批备案表》对医院的分级分类要求。2、增加定点医院：只需再次填写《抚顺市基本医疗保险异地安置就医审批备案表》。且所选定点医院符合《抚顺市基本医疗保险异地安置就医审批备案表》对医院的分级分类要求。五、取消异地安置：如办理异地安置已超过一年，确有特殊原因需迁回抚顺生活，并且今后不再移居异地的，本人可申请办理取消异地安置。申请需写明取消理由，确定并写明异地安置的定点医院无未报销住院费用，注明医保

6、卡号，联系电话，申请人签名。医保中心综合科电话：024-53998082医保中心管理科电话：024-53998296抚顺市基本医疗保险异地安置就医审批备案表填表日期：姓名性别　年龄　照片粘贴处身份证号　社会保障号（医保卡号）　人员类别1、职工2、居民工作状态1、在职2、退休异地城市居住地址　联系电话　居住地医保定点医院选择医院级别医院名称、地址（最多可选四家，名称、地址必须准确）三级名称：地址：二级或一级名称：地址：专科名称：地址：自由选择名称：医院级别：地址：异地居住地医保经办机构确认意见签章:年月日抚顺市医保经办机机构审批

7、意见签章:年月日本人（被委托人）申请签名年月日备注：此表一式二份，一份参保地医疗保险经办机构审批留存，一份参保人员留存。