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时间：2018-03-09
《重庆市跨省异地就医登记备案表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、重庆市跨省异地就医登记备案表姓名 性别 险种1.职工医保2.城乡居民医保3.城镇居民医保4.新农合人员类别1.异地安置退休人员2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员登记类别1.新增2.变更社会保障号码 社会保障卡卡号(可选） 参保地家庭住址 异地联系地址 联系电话1 联系电话2 转往省（市、区） 地区(市、州) 县（区） 医疗机构（定点医院不超过3家（三级、二级、一级医院各选一家）医疗机构名称医疗机构级别 三级 二级 一级 当地医保经办机构或卫生行政部门意见 本人（被委托人）签名 填表日期 经办机构:经办人
2、:经办日期:注：交表时请附上本人身份证和医保卡复印件。（委托人办理的还应附上委托人身份证复印件）
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