全民健保tw-drg推动概况

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1、全民健保Tw-DRG推動概況健保局醫管處蔡逸虹專門委員95年11月16日1大綱前言Tw-DRG第3版規劃內容Tw-DRG推動時程2前言3為何要發展DRGs?有效率地監測照護品質醫療利用1983年Medicare住院部門採用DRG，做為前瞻性付費制度之支付基準。不可比較可比較4Tw-DRG推動之政策指示行政院衛生署應研擬以AP-DRGs(或DRGs)為分類基礎之病例組合(CaseMix)分類支付方式，為總額支付制度奠定合理的支付基準。費協會醫院團體應於醫院總額支付制度第一期(91年7-12月)實施期間應會同中央健康保險局落實支付標準合理化，

2、擴大實施論病例計酬項目。(91.04.26第57次委員會議決議)改善支付制度、加強急重症醫療照護(包括RBRVS、DRG)…列入93年度醫院總額非專款專用之協商因素項目，該項目若未能如期實施應核扣當年度預算；實施成效納入95年度總額協商考量。(92.10.17-18第80次委員會議決議)推動台灣版DRG請於93年10月底前公告其支付方式版本。(93.07.09第90次委員會議決議)5何謂DRGs?DRG分類系統住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易於管理DRG內個案之資源耗用相近即Variance小疾病診斷手

3、術種類併發症／合併症出院狀況性別年齡AcuteDiseaseDRGs即診斷關聯群(DiagnosisRelatedGroups)將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組非「同病」6Tw-DRG第3版規劃內容7Tw-DRG規劃過程84.0388.0791.0491.0993.1094.0995.7.14Casepaymant公開第1版DRG成立工作團隊研議再分類(共24次會議)並召開專家等會議共7次、協商會議4次公開第2版DRG收集各界意見並進行協商（2次協商會議、1次學者專家會議、函各醫學會）公開第3版DRG持續與各層級協商並修正草案（

4、1次協商會議、拜會各層級協商代表、召開各層級會前會共2次、專家小組會議1次）報署裁示8Tw-DRG分類架構(1)制度設計之基礎以CMS(HCFA)/DRG第十八版為藍本以ICD-9-CM2001年版為疾病分類代碼Tw-DRG之分類變項：參考CMS/DRG疾病診斷、併發症／合併症：主次診斷手術種類：主次手術出院狀況：轉歸代碼年齡：病人基本資料參考臨床專業意見及費用統計結果，予以細分類9Tw-DRG分類架構(2)是否主要診斷群手術室處置手術主要診斷次要診斷處置與主診斷無關之手術>17歲>35歲>40歲<5歲且65+特定診斷其他手術1preMD

5、C25MDC主診斷ICD-9-CM主次手術ICD-9-CM無CC有CCCC1CC2AliveDeathAge併發症／合併症10Tw-DRG分類架構(3)排除條件11Tw-DRGV2.0及V3.0排除案件比率分析12Tw-DRG各版本對解釋力之影響分析13國外DRG各版本解釋力分析*Averilletal.,(1998),利用1993年出院病人病例紀錄摘要檔**李玉春(2005),全民健康保險住院病例組合採行ID-DRG之可行研究:利用健保2001-2003年住院申報資料*MedicareDRGs4920.5151*RDRGs1,1700.

6、5577*AP-DRGs6410.5600*APR-DRGs1,5300.6009**IR-DRGsV1.29280.5157可解釋變異量(R2)(去極值)DRG數各種DRG版本14DRG各版本CV值分布由Tw-DRGV3.0之解釋變異量及CV分布，該分類架構相較其他版本，應屬較佳之分類工具。DRG數百分比CV值>1009318.9%15416.2%606.2%11212.5%CV值10039981.1%79883.8%90993.8%78687.5%小計492100.0%952100.0%969100.0%898100.0%Tw-DR

7、GV1.0Tw-DRGV2.0IR-DRGV1.2Tw-DRGV3.0DRG數百分比DRG數百分比DRG數百分比15Tw-DRG第3版支付原則通則內各數據計算資料期間皆為94年1-12月16費用涵蓋範圍(windowofperiod)是否函蓋住院前後相關費用?17費用上限臨界點費用下限臨界點核實申報定額支付定額+超過部分*0.8支付方式1一般案件＝相對權重RW×標準給付額SPR×(1＋醫事人力病房設施加成＋兒童加成)×(1＋山地離島地區醫院加成)18支付方式2一般自動出院及轉診個案住院日數小於「該DRG幾何平均住院日」且實際醫療點數小於「

8、該DRG點數上限臨界點」者依perdiem(DRG定額/幾何平均住院日)支付19加算條件(1)基本診療加成醫學中心8.9%區域醫院7.3%地區教學醫院3.6%計算方式：將基期資料中各層級基本診