全民健保之法律关系剖析

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1、全民健保之法律關係剖析－對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析蔡維音AnAnalyticalStudyoftheNationalHealthInsuranceofTaiwanfromtheLegalPointofViewByWei-inTSAI關鍵詞：全民健保、社會福利、社會法、醫療契約Keyword:NationalHealthInsurance,SocialWelfare,SocialLaw,MedicalContract中文摘要本文研究目的乃是對我國全民健保關係從法律面進行分析，對應其法律關係中主體的多面性及法領域的多重性，首先建立起

2、健保關係主體間相互關係的架構，再分別定位其法律性質，進而就其權利義務的範圍以及救濟途徑加以剖析。英文摘要TheobjectiveofthispaperistomakeananalyticalstudyofthenationalhealthinsuranceofTaiwanfromthelegalpointofview,focusingonthevarietyofthepartiesconcernedandthemultiplefieldsofthelawrelatedtoit.Firstthestructureofrelationsamongtheinsure

3、d,theinsuringorganizationandhospitalsareputforward;thenthenatureoftheserelationsareascertainedrespectively;and,finally,thescopeoftherightsandobligationsofthesepartiesandtheremediesthatmaybeneededareexpounded.發表於月旦法學雜誌1999/5-6，第48期，頁67-78，第49期，頁110-1151全民健保之法律關係剖析－對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人

4、之間的多角關係之分析壹、問題之提起一、研究動機我國實施全民健保兩年多以來，已經成為我國醫療保健體系的主幹，一般民眾對於如何利用全民健保所提供的各種給付也漸漸習慣，當然在法政策層次（財政支持、費用控制、社會連帶考量等）都還有種種檢討與改進的空間，不過在制度建構上的規模已初步完成，漸進地步上軌道。然而，在種種對全民健保的檢討及剖析當中，由法律釋義學的角度所進行的研究可說十分欠缺，甚至可說即使對於專業的法律人而言，現行全民健康保險相關的法律關係仍處於相當混沌不明的狀態。反觀社會福利國家法制的建構逐步成為主要的社會上及政治上的議題，社會預算也將逐漸成為國家財政支出中一

5、個舉足輕重的部份，相對的，在法律制度的釐清上卻還沒有相應的發展，這是非常需要法律人負起其專業責任、急起直追的法律領域。對於全民健保法律關係之釐清，還有另外一個層次的意義。一套以社會連帶為基礎理念的社會保險制度，非藉著國民的認同與支持無法長久續行。尤其是我國陸續將施行的各種社會保險制度（如國民年金、失業保險等等），都是以保費的徵收為財政運作的基礎。這種對於人民收入、企業營運成本所加上的層層負擔，若不能得到人民對此制度的信賴，是無法期待其能順利運作的。而要換取人民的信賴，則正需要容易理解的理念說明、透明的體制運作以及明確的權利義務關係。這是需要多方的努力與溝通才能

6、達成的工作，而法律人在此首先應該致力的是：不使這種法律關係的不明確狀態，影響到民眾對社會保險體系的瞭解與認同。因此，釐清全民健保之保險基礎關係與給付關係的法律性質，對於保險關係中各個主體的地位與相互的權利義務關係做清楚的界定乃成為當務之急，也就是本文寫作的基本動機與目的。二、研究對象的設定與研究步驟全民健保業務的實施中所涉及的法律關係為多面向的，就法律關係的主體而言，就有作為保險人的中央健保局、被保險人、被保險人之外的保險對象以及醫事服務機構這四個主體必須分別處理。本文擬將存在於這些主體之間的多角法律關係區分為三個大的層次地逐一加以分析(請參見圖版1)。這是由

7、於考慮到社會保險中並存著多樣的法律關係，為了避免統一的一元界定方式會忽略了健保法律體系的多元性，因此毋寧逐一將這些法律關係區分開來，再個別地做2具體的認定。圖版1說明：•保險基礎關係－基於全民健康保險法所成立的公法上權利義務關係，為全民健保整體法律關係的基礎•特約關係－存在於保險人與醫事服務機構之間，透過以規範健保醫療服務之提供為目的之行政契約而成立•醫療關係－存在於醫事服務機構與保險對象間之間的法律關係，有公私並行的兩個面向健保局與投保單位之間－1.本身保費義務：係投保單位對於保險人所負之單方公法上的債務2.健保業務之代行：投、退保及保費扣繳等業務代行3首先

8、要探討的是存在於保險人（中央健保局）與