个案报告模板

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1、上海第十人民医院规培护士个案护理体会题目上消化道出血姓名魏凯凯学历大专科室胃肠内科毕业院校上海思博职业技术学院指导老师陈亚梅病例简介患者性别：男年龄：16岁住院号：947776入住科室：胃肠内科入院时间：2016年07月08日15时44分入院方式：急诊就诊入院主诉：患者主诉与7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力。简要病史：徐嘉庆，男，16岁于2016年7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力，遂至我院急诊就诊。追问病史，患者主诉三天前曾食用辛辣刺激性食物。查

2、血常规：血红蛋白122g/l,急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。为求进一步治疗，拟“上消化道出血”收入我科。入院后给予以及护理、禁食、colin监护，氧气吸入，嘱患者卧床休息，家属24h陪护。诊断：十二指肠球部溃疡A1期（伴出血）、慢性浅表性胃窦炎。辅助检查结果：急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。入院诊断：上消化道出现治疗要点：

3、1、禁食，一级护理2、制酸：泮托拉唑3、抗炎：头孢美唑4、止血：凝血酶5、营养支持：脂溶性维生素、氨基酸6、维持电解质平衡：氯化钾转归：患者已康复出院。住院天数：6一、护理措施1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配3.饮食护理：急性大出

4、血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑5.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快

5、、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质

6、，应注意维持水电解质、酸碱平衡胃镜：指出血后24-48小时内进行的胃镜检查。急诊胃镜前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。胃镜下止血术后护理：(1)术后治疗遵医嘱予预防感染和止血、制酸、补液及能量等对症支持治疗。(2)手术后应卧床休息。(3)密切观察生命体征变化，有无再出血发生，询问患者有无腹痛、腹胀、呕吐、黑便等异常情况，发现问题及时报告医生，做好相应处理。（4）术后饮食术后需禁食24～48h，并逐渐过渡到流质、半流质、软食，注意饮食的全面性和营养。避免过早进食或饮食不当造成

7、再次出血。消化性溃疡的临床特点典型症状：1）上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。2）其它胃肠道症状及全身症状嗳气、反酸胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。消化性溃疡疼痛特点上消化道出血抢救流程出院健康宣教：1.饮食指导：注意饮食卫生和规律，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。2.生活指导：生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，在医师的指导下用药。避免应用非甾体类消炎药、

8、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的药物。定期门诊随访。3.疾病知识