【9A文】医院感染各项制度

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1、【MeiWei_81重点借鉴文档】医院感染管理委员会会议制度（一）医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。（二）医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。（三）医院感染管理委员会会议主要议定的事项1、根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2、对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建议性意见。3、考核医院感染管理办公室工作。4

2、、遇到紧急问题及突发事件及随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。（四）会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。（五）每次会议均有记录，记录保存3年以上。医院感染管理办公室工作制度（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。（二）负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。（三）每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查，收集资料，分析评估，分类汇总。（四）每月对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每季度对全院紫外线灯管强度进行一

3、次监测。（五）每月对全院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室质量奖挂钩。（六）经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。（七）加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。（十）对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其

4、储存、使用及使用后的处理进行监督。（十一）定期将医院感染信息反馈到科室、对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。（十二）认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。（十三）协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。（十四）监督、指导污水处理站、焚化炉室的工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。医院感染管理内部沟通制度（一）医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。（二）医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管

5、理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。（三）科室内部沟通1、医院感染管理办公室主任每周五下午负责召开科室例会，总结前一阶段的医院感染工作，并对下一步的工作做出具体策划和安排，以保证科室内部信息的传递与沟通的正确性、有效性。2、执行《医院感染管理规范（试行）》和《医院感染管理办公室工作制度》，按照医院感染管理办公室年度工作计划的要求开展本科室的工作。【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】（四）科室横向沟通1、执行《一次性使用无菌医用器具的管理制度》，与医院采购部门有效沟通，对购入产品的质量进行监测，保证其采购、保管、

6、发放使用过程的合理性。2、执行《抗菌药物监床应用指导原则》，与药剂科有效沟通，对医院每月抗生素使用情况进行统计和曲线分析。（五）全院沟通的实现1、医院感染管理办公室每两月召开一次全院监控医生和监控护士会议，学习医院感染有关知识，总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题，协调解决各科室、部门间存在的问题，布置下一阶段工作的重点。2、医院感染管理办公室工作人员每周下科室2-3次，发现问题及时填写《医院感染监督意见》，督促科室改正，并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查，提出指导性意见，并反馈到科室，对不足之处督促整改。3、医院感染管理

7、办公室每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训；对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员，上岗前必须进行医院感染知识培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗；对全院在册、在岗的医护人员以讲大课及电子多媒体等形式进行培训，培训率达98%以上。4、医院感染管理办公室每季度编写一期《医院感染简讯》，使全院医务人员能系统了解医院感染信息，对医院感染工作进行宣传沟通。（六）内部沟通记录归档：医院感染管理办公室工作人员应将会议纪要、检查登记表、培训记录和考核情况等沟通性文件进行归档管理。消毒药械（剂）的管理制度（一）医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进

8、、使用进行监督管理。（二