调查问卷及家访情况记录表

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1、滏滨中学高一年级家访问卷调查表学生姓名：班级：家长姓名：家访教师:家长电话；家访时间：学生家庭地址：一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1、返校情况（）：A、按时到校B、偶有迟到或早退现象C、经常迟到或早退2、听课情况（）：A、好B、较好C、一般3、作业完成（）：A、好B、较好C、一般4、遵守纪律（）：A、好B、较好C、一般5、心理素质（）：A、好B、较好C、一般6、学习成绩（）：A、优秀B、良好C、一般7、薄弱学科（）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科。二、学生在家基本情况（由家长填写）1、学生放假

2、回家情况（）：A、按时B、比较按时C、经常很晚2、在家自学或做作业情况（）：A、好B、较好C、一般3、在家学习环境（）：A、好B、较好C、一般4、和家庭成员关系（）：A、好B、较好C、一般5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A、是B、否6、在家玩手机或电脑情况（）：A、经常玩B、不玩C、一般7、学生返校时，是否携带手机。（）：A、是B、否C、不清楚三、学生家庭教育状况（由家长填写）1、家长受教育程度（）：A、大专及以上B、高中C、初中及以下2、教育孩子方法（）：A、平等、民主、交流B、不管不问C、简单

3、、粗暴、偶有体罚3、是否经常与学校保持联系（）：A、一周一次B、一个月或一学期一次C、没有联系4、是否为孩子请家教（）：A、是B、否5、是否能在百忙之中监督孩子的学习（）：A、是B、否6、是否与孩子经常谈心（）：A、每天或每周谈心B、孩子有问题时谈心C、没有谈过7、对孩子基本情况是否了解（）：A、知道孩子喜欢做什么B、一般不知道孩子喜欢做什么C、从来不关心孩子喜欢做什么8、是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、做家务B一般不做C、从来没做过9、是否每月关注孩子的月考成绩（）：A、是B、否10、是否看过教育孩子的书

4、籍或视频（）：A、是B、否11、是否关注过学校假期开展的空中课堂网络教学（）：A、是B、否四、教师在共同教育孩子方面对家长提出建议（参考）1、改进传统教育方法，加强与孩子沟通，尊重孩子，提高教育效果。2、希望家长加强与学校配合，尤其是与各科任课教师的交流和合作，做好共同教育孩子的工作。3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个良好的学习环境。4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子尽量不玩手机和电脑游戏。5、希望家长多给孩子树立正面的榜样，弘扬正气和正能量，让优良的家风发扬光大，让身教重于言教变成一种行动。

5、6、希望家长多支持孩子的课外阅读，尤其是多读国内外名著，才能不断的提高孩子的阅读量，从而拓展孩子的视野和文化知识。五、家长对学校工作和班级管理工作的建议1、学校工作：2、班级工作：家长对家访的评价：（满意、比较满意、不满意）家长签字：理解、沟通、合作、共赢！滏滨中学高一年级家访情况记录表学生姓名班级家长姓名联系电话家庭住址家访时间学生情况简介家庭情况家访目的家访内容家访体会注意：本表在家访结束后由班主任完成，最后统一上交存档备案，请认真填写。