电子病历操作说明

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1、中联信息产业江苏公司医生站电子病历模式分析建议及总结一、医生站的模式建议写病历按病人病情及在院变动书写各病历在院病人信息护理记录记录病人护理过程病情变化病历规范/病历示范开医嘱可行的辅助诊断或治疗指示在院病人及病情状况辅助诊断报告医嘱校对检查核对未执行的医嘱诊疗项目住院病历记录诊疗单据图3.1.3住院医护处理过程病人费用记录诊断文书如诊断证明等文件医嘱调整已校对医嘱作废/暂停/启用医嘱执行已校对有效医嘱的执行病历审阅上级医生检查修改病历并签名填写首页整理填写病人住院病案首页住院病案首页病人诊断文书住院医嘱记录病人护理病历病人体

2、温表病人特护记录当需要对病人采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需要将病人收治入院，因此住院诊治的过程也相比门诊更加复杂。门诊诊治通常是门诊医生独立完成，而住院则是在医生、护士的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。3.1.3.1重点解释：在门诊诊治过程中已经解释的内容不再重复：1、在院病人：当前正在住院的病人。留院观察病人虽然多数情况下属于门诊病人(在某些医院同时存在住院留观的情况：病人属于住院病人，但不建立住院病案，不分配住院/病案号)，由于其诊治过程和正常住院基本一致。2、病案首页：综合概括地反映病人一次住院基本情况

3、、诊断情况、手术治疗情况等信息的记录；是统计医疗工作质量的重要资料。3.1.3.2过程简述：总体上住院医护的过程可以概括为：医生开医嘱、书写病历(含下诊断)第15页共15页中联信息产业江苏公司，护士校对执行医嘱、记录护理文件，同样也可能发生诊断文书的情况。为了更加明了地说明主要的过程，我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过程。1、书写电子病历和护理病历：住院病历相比门诊病历复杂得多，医生在病人住院期间需要根据病人的各种变动(入出转和经治医生变动)记录书写各种病历。典型的情况如下：序号病人变动病历要求

4、备注医生电子病历1第一次入院入院病历或入院记录必须，且只能书写一份首次病程记录必须，且只能书写一份2再入院再入院记录病人多次入院时必须书写，根据入院次数填写书写次数324小时内出院24小时入出院记录病人24小时内出院必须且只能书写一份4日常病程记录无限制上级医生查房记录5转科前转科记录转科时必须后转入记录转科时必须6交接班更换医生前交班记录等同于日常病程记录后接班记录等同于日常病程记录7手术前术前小结、术前讨论记录必须，根据手术次数填写后麻醉记录，手术记录、术后病程记录、术后上级查房记录必须，根据手术次数填写8会诊会诊记录病人

5、会诊后必须书写9出院出院记录必须，且只能书写一份10转院转院记录必须，且只能书写一份11死亡死亡记录必须，且只能书写一份1224小时入院死亡24小时入院死亡纪录病人入院24小时内死亡必须书写一份13其他病历医院各个科室会有科室特定的病历书写模板，例如产科的入院病历与其他科室的不一样，须根据科室提供上来的格式制作护士护理记录序号病人变动病历要求备注1日常一般患者记录必须，按要求根据病人的具体病情，每隔几小时填写一次，内容包括病人在院期间的各种情况三测表必须，根据病人在院期间的情况没隔几小时填写一次，内容包括：体温、脉搏、呼吸、液

6、体入量、尿量、血压、体重等十项2危重患者危重患者记录病人病危是，按要求必须填写病人病情第15页共15页中联信息产业江苏公司3出院出院小结必须，且书写一份4其他护理病历医院各个科室会有科室特定的护理病历书写模板，例如产科的分娩经过记录、婴儿护理记录等，须根据科室提供上来的格式制作1、填写首页：医生在病人出院、转院或死亡后，应进行病案首页中相关信息的填写，主要包括病人信息的补充说明、疾病诊断和疾病转归(治疗效果)的填写(可以从病历记录的诊断中提取)、诊断符合情况填写，有手术的手术记录及手术切口愈合情况的填写。2、下达医嘱、医嘱校对

7、及医嘱的调整：下达医嘱是医生除病历书写外的另一重要工作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在手工过程中，医生通常将医嘱首先书写到医嘱本中；软件中直接在医生站中下达。医嘱本经过护士转抄分别填写治疗单、输液卡、注射单等，同时检查医嘱可能存在的错误或问题，该过程即医嘱校对过程，医嘱必须经过校对才能执行；系统中护士直接在护士站中校对医嘱，省略了转抄各种治疗单的工作，可从系统中直接输出。医嘱校对后，不能删除。当某医嘱确实不需要执行时，可注明作废；过敏试验项目护士需要填写皮试结果；长期医嘱单长时间导致未停与已停医嘱混杂，为保证

8、清晰，可重整医嘱，将未停医嘱抄写到长期医嘱单的最后；特殊情况需要暂停某医嘱的执行，之后又重新启用执行。问题内容考虑原因实现方式好处原手工模式第15页共15页中联信息产业江苏公司基础参数部份使用数字签名1、需要调用数字密钥:调用广西数字认证中心的密钥签名部件PTA.DLL;2、