生命体征流程和评分

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1、（一）生命体征监测规范工作目标规范要点标准标准安全、准确、及时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。1、告知患者做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。2、对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。3、测腋温时应当擦干腋下汗液，将体温计放在患者腋窝深处并贴近皮肤，防止脱落。测量5~10分钟后取出。4、测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。5、测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，

2、将肛温计轻轻插入肛门3~4分钟后取出，用消毒纱布擦拭体温计。6、发现体温计和病情不符时，应当复查体温。7、体温计消毒方法符合要求。8、评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫側，形成动脉瘘側肢体、术肢等部位测量脉搏。9、测脉搏时协助患者取舒适姿势，以示指、中指、环指的指腹按压桡动脉或其他表浅大动脉处，力度适中，以不能触及脉搏搏动为宜。10、一般患者脉搏可以测30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。11、发现有脉搏脉搏短绌者，应两人同时测量1分钟。12、测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不

3、规则者测量1分钟。13、观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。14、危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。15、测量血压时，协助患者采取坐位或卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏在同一水平。16.1.护士测量方法正确，测量结果准确。2.记录准确，对异常情况处理及时。选择宽窄适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整的缠于患者的上臂中部，松紧以放入一指为宜，下距肘窝2~3cm.17、正常判断收缩压与舒张压，如血压听不清或有异常时，应间隔1~2分钟后重新测量。18、测量完毕，排尽袖带内余气，关闭血压计。19、长期观察血压计的患者，做

4、到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。20、将结果准备记录在护理记录单或绘制在体温单上。21、将测量结果告诉患者或家属，如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医生沟通并处理。（二）操作流程流程名称：生命体征监测技术操作考核流程护士甲沟通→准备、报告→测体温测脉搏解释、评估测呼吸测血压1一手示、中、环指按压桡动脉，另一手持表，测量30秒，所得数乘2，危重及心脏病患者等异常脉搏测1分钟。2.短绌脉应由2人共同合作，由测量心音是人发出指令测1分钟。1.测量脉搏的手不动，观察患者胸廓起伏次数，一呼一吸为1次，计数为30秒，所得数乘2.2.异常呼吸测一分钟

5、。记录脉搏和呼吸的数据1.放平血压计，暴露没有测体温的一侧的上臂，打开血压计，水银柱归零，取出袖带驱尽空气缠于上臂，松紧适宜，下距肘窝2~3cm.2.戴听诊器，置于肱动脉搏动处。3.关气门充气；注意汞柱所指刻度；开气门放气。1.检查体温计水银在35℃以下，用纱布擦干腋窝汗液。2.将体温计水银端夹在腋下并屈肘夹紧，测量5·10分钟。1.核对床号、住院号、询问患者的姓名，向患者解释。2.协助患者取适合体温1.按规定着装，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.用物准备齐全。3.了解病情，掌握测量方法及注意事项。Xx称谓，现在要为您测量血压，请不要紧张，我帮您卷起袖子,放听诊

6、器前先用手焐热现在要测量您的脉搏请您放松。给您测试下体温，测试时请不要挪动您的胳膊。xx称谓，现在为您测量体温。您不要紧张。解释到位，询问患者需要摆放体位时注意保护患者隐私按要求消毒物品气。4.一声搏动为收缩压，搏动消失为舒张压1.取出体温计用纱布擦干净，平视读数记录温度值。2.甩体温计水银柱于35℃以下。您的生命体征已经测量结束，测试值都在正常范围内，您好好休息吧。结束，（三）流程说明1、物品准备：体温表、血压计、手表、笔、纸、清洁的纱布2、测量前应嘱患者休息15-30分钟，以消除各种因素对生命体征测量的影响3、测量结果与病情不符应重新测量，结果有异常时应

7、及时与医师联系4、体温测量的注意事项：（1）测量腋温时，要擦干腋下汗液，腋下有伤者禁测腋温（2）测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，插入动作轻柔，避免擦伤肛门及直肠粘膜，插入3-4m即可，直肠或肛门手术、腹泻及心肌梗死患者禁测肛温。（3）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病患者禁用口温表测温，测量时护理人员应守候在患者身旁。（4）极度消瘦的患者不宜测腋温。（5）为防止交叉感染，每次体温表都应严格消毒：体温计应定期检查其准确性。方法;将全部体温计水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入以测好的40℃以下的水温中，3分钟后取出检视，凡误差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕不能再

8、使用。5.脉搏测量的注意事项：（1）不可用拇指诊脉，