标准化病人sp病史采集培训课件(问诊)

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1、SP的概念病人模拟逼真，能按设计的病例恒定提供病史评估者严格执行评分标准、公正客观、始终如一教学指导员为人师表、按指导手册认真反馈有效教学SP的概念标准化病人表演始终如一；能按设计的病例恒定提供病史评估者评分标准始终如一教学指导员教学内容始终围绕指导手册SP的基本特征SP的培训流程剧本一般情况……现病史时间：前天开始（两天了）症状：头痛性质：涨涨的部位：整个头部他处放射：颈部时间：整天都痛，晨起严重程度：疼痛分数7分是否持续：是伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的，昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子

2、痛缓解方式：无是否加重：躺久了更痛处理方式：吃药，但没效，未诊治一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。……主诉：头痛2日，加重伴发热1日医学生与SP的问诊对话情景剧本现病史考生：您哪里不舒服？开放式问题，就诊目的SP:我头痛，很难受。考生：您什么时候开始头痛的？起病时间SP:好像是前天开始痛的。考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？部位SP:整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部）。考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放射到或窜到其他部位？他处放射SP：好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。考

3、生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？或是别的一种痛法？性质SP：是一种涨涨的痛。考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示最严重，那您大概是几分？程度SP:大概是7分吧……病史采集(问诊)Historytaking(Inquiry)教学内容问诊概念问诊重要性问诊内容问诊注意事项对SP的要求熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史的内容和表述方法掌握主诉和现病史的表述要点目标要求定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.一、问诊临

4、床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法为查体和诊断性辅助检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育二、重要性三.内容(Contents)一般项目主诉现病史既往史个人史婚育史月经史家族史问诊提纲病历内容记录格式一般项目(Generaldata)姓名性别年龄婚姻籍贯/出生地民族职业工作单位通讯地址电话号码病史叙述者可靠程度入院日期记录日期主诉(Chiefcomplaint)病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间主诉＝主要

5、症状＋持续时间持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂主诉的形式主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间记录的要求：言简意赅文字简练一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字例如：尿急、尿频、尿痛3天Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时

6、注意的问题主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年现病史（Presentillness）病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素症状出现后接受过何种医疗处置现病史内容起病情况起病缓急患病时间发病状态病因与诱因一般描述方法：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…现病史内容主要症状的特征出

7、现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持续现病史内容主要症状的特征症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史内容诊治经过何时在何处诊治？曾作过那些检查？结

8、果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容诊治经过重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况*糖尿病病人用降糖药情况*感染病人使用抗生素的情况一般情况患病后的全身表现:饮食状况大、小便状况睡眠状况精神状况体重增减情况注意问题现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简