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1、山东省胸科医院ICU杨汝燕ECMO的护理监护仪呼吸机CRRTECMOECMO患者血流动力学的紊乱心律失常多脏衰、感染、出凝血障碍烦躁、恐惧ECMO患者与一般重症患者不同患者在很长时间内几乎依赖ECMO系统生存，ECMO出现问题可直接致命。家属被告知ECMO为最后拯救手段，一旦不成功就没有其他治疗选择，对他们来说ECMO支持阶段是一种心理煎熬。ECMO支持的患者临床表现常常看起来没有实际情况严重，就会产生病情稳定的错觉而对各种不良后果准备不足。ECMO护理需要护理人员具有良好的重症监护专业知识，加强培训护理要求差异性大，责任心强对于不稳定的ECMO患者护理压
2、力大，护理要求高，沟通技巧ECMO护理Content03Content02Content01ECMO安装前ECMO安装中ECMO安装后安装前麻醉师体外循环师呼吸理疗师护士医生适应症、建立和撤除、诊疗前期系统调试、管理日常护理协助监测配合、沟通团队ECMO及耗材预充液电源、气源吸引装置抢救设施其他备物，备药安装前安装前患者准备备齐抢救药品、物品，随时准备复苏密切监护、应用血管活性药呼吸支持化验检查评估置管部位备皮合血全身肝素化前，完成动静脉置管血气、ACT血常规等化验评估血运、借助血管超声预冲管路安装中紧密配合、熟练流程、无菌操作一、直视下置管置管方式二、经
3、皮穿刺置管ECMO安装后Content03Content02Content01初始阶段监护支持阶段监护终止阶段监护一、初始阶段监护血流动力学监护呼吸氧合的观察ECMO参数的观察创面及插管处出血肢体血运的监测SPO2升高PO2升高PCO2下降酸碱乳酸紊乱纠正逐渐减少呼吸机参数监测ACT血常规（血小板、HB等）加强临床观察及时换药末梢凉？暖？---保暖、水箱调控？足背动脉搏动情况末梢颜色：红润？灰暗？花斑？二、支持阶段监护血流动力学监测检查化验的追踪呼吸机ECMO氧合器监测强化护理措施支持阶段监护ACT血小板血细胞比容血气、生化检查无活动出血ACT160～20
4、0s有活动出血ACT130～160s＜50×109/L,应补充Hb＜100g/L,HCT＜30%,应补入血细胞有无低蛋白水肿有无黄染氧合器氧合不良氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，需要更换氧合器密切监测氧合能力支持阶段----机械并发症血栓形成膜肺血浆渗漏从氧合器出气孔有血浆样液体流出氧合能力下降可出现跨膜肺压力的升高支持阶段强化护理措施一、神志的观察镇静状态患者表现：不清醒,烦躁,定向障碍,不自主动作等应密切观察瞳孔变化，呼唤患者认真作好记录,给予必要的药物治疗支持阶段强化护理措施二、气道的强化护理呼吸机参数的监测(潮气量,通气量,气道峰压,呼吸频率等
5、)及记录痰液量,颜色,性状的观察，重视口腔护理,防止VAP（呼吸机相关性肺炎）按需吸痰,严格无菌操作，密闭及防护三、体温的观察温度过低凝血机制障碍血流动力学紊乱体温过高耗氧量增加维持体温在35-37℃支持阶段强化护理措施支持阶段强化护理措施四、胃肠道与营养支持密切监测胃液颜色性质,胃肠蠕动,排气,排便情况使用肠内营养，防止胃肠胀气适时使用TPN禁脂肪乳、异丙酚支持阶段强化护理措施五、出入量的监测记录每小时入量,尿量、超滤量等出量评估皮肤弹性每小时入量遵医嘱,量出为入支持阶段强化护理措施六、各种管路的护理保证管路留置位置准确,妥善固定，严格交接班、避免牵拉,
6、打折-------安全！！！污染的物品及时更换：三通,接头治疗,给药均严格无菌操作,加强手卫生管理支持阶段强化护理措施七、皮肤护理Braden压疮危险因素评分表项目4分3分2分1分感觉未受损轻度受限非常受限完全受限潮湿很少潮湿有时潮湿潮湿持续潮湿活动能力可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床灵活程度（移动力）不受限轻微受限严重受限无法活动营养丰富充足可能缺乏非常差摩擦力、剪切力-无明显问题有潜在问题有问题≤12分为高度危险。支持阶段强化护理措施八、心理支持患者多表现为烦躁,焦虑医护人员言语抚慰适时使用镇静,镇痛避免感染，严禁陪护严格探视---心情焦虑可能会遇到的
7、问题1心率不稳,血压下降,SPO2下降,血气异常等维持至满意的循环及内环境状态处理–增加血管活性药用量,提高呼吸机辅助条件_--继续ECMO辅助2系统或管路血栓形成,不能正常运转系统处理--迅速钳闭动脉,静脉端,立即通知医生,查找原因--准备撤离物品,药品,抢救设备--做好床旁监测三、终止阶段ECMO并发症的护理观察出血限制ECMO成功率的重要因素感染栓塞溶血ECMO并发症一、出血手术创面大、脱管肝素化血小板耗竭脏器衰竭缺氧因素手术创面插管处消化道头颅胸腔部位观察插管部位出血，皮肤、口腔粘膜出血点,观察患者意识等胸管引流量,尿液、粪便、胃液颜色及性状尽量减
8、少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引准
