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1、探索合理的医院结算方式提高医院管理绩效臧振林摘 要:探索医院医疗保险付费方式改革对医院的管理理念,管理模式,工作流程,医疗行为等都有一定的影响,适应医疗保险付费方式改革,医院必须转变管理模式,控制医疗成本,加强医疗保险的管理。改进医保结算方式,使其更合理,更科学需要医保经办机构合定点医院的共同努力,更需要政府和社会各界的大力支持。关键词:医疗保险;付费方式;医疗费用中图分类号:F123.16 文献标识码:A文章编号:CN43-1027/F(2011)06-104-02作 者:湖南省人民医院医保农
2、合服务中心;湖南,长沙,410000三级甲等医院做好贯彻落实医保政策的重要“载体”,面对医疗市场复杂多变的环境,如何坚持创新思维,主动围绕医疗保险制度改革和完善,开展多方面多层次的理论研究和实践探索。保证医保制度的平稳运行。2010年我院围绕“一切以病人为中心”服务理念,狠抓科技兴院、医疗安全,优质服务,降低医疗费用等医疗质量,秉承“您的满意就是我们的目标”的服务宗旨,各方面工作取得了很好的成绩,全年医疗指标完成情况如下(表一)2010年全院医疗情况门诊人次610565人门诊收入18308348
3、1元总住院人次40967人总住院费用526708592元人均费用12857元检查费用占16.19%药品比例47.19%平均住院日11.82天床位使用率102.13%床位周转次数32.13% 探索医院医疗保险付费方式改革对医院的管理理念,管理模式,工作流程,医疗行为等都有一定的影响,适应医疗保险付费方式改革,医院必须转变管理模式,控制医疗成本,加强医疗保险的管理。2010年长沙市医保费用情况(门诊)类型人次金额离休门诊28061283318.75城居生育门诊103000城居特门5515857.1
4、儿童意外门诊119528.85生育门诊211143000特门22781022352.1合计53712477056.802010年长沙市医保费用情况(住院)类型人次金额城居生育住院1077551.95城居住院255818494130.83灵活就业住院(生育)16114175.06普通住院8076117880866.2生育住院2611468107.1离休住院1523130586.11合计11073141165417.252010年省医保费用情况(门诊)特门43461550925.37生育门诊1959
5、2400离休门诊321103432.55合计48621746757.922010年省医保费用情况(住院)普通住院379152754626.66包干病种38114560.49生育住院160908458.85离休住院672324130.14合计405656101776.142010年区县医保费用情况类型人次费用门诊3303143277.57住院79811355209.61一、医保结算支付方式对医疗费用的影响医疗费用的急剧增长,已成为世界各国的一个共同问题,如何控制医疗费用的不合理增长,制定符合实际的
6、医疗费用标准,保护医患双方的合法利益,已成为社会热点问题。(一)医院费用风险加大1·被拒付的可能性增加、由医疗保险经办机构支付费用必须经过专业审核人员的审核,医疗服务必须符合医疗规范,医疗收费必须符合物价规定,医疗记录必须规范、完整、详实、否则拒付难以避免。2·纠正失误比较困难。在门诊全额付费时,即使发生错误,一般也方便纠正。后则不同,在结算费用的同时即将费用信息上传至医疗保险经办机构,一旦出现错误,必须及早发现并及时纠正,延期则失去改正机会,医院也要为错误“买单”。(二)医院管理成本增加1·设
7、备投入增加“大医保系统启动”,后实行“持卡就医,实时结算”,必须在建设计算机通讯网络为前提,而且,以后的建设和投入是持续不断地,因为安全网络要后续的维护、更新或改造。2·垫付费用额度大。我省付费方式是下月接上月账,每月扣除预留金,年终结算由各医疗保险机构,根据各医院情况,返还预留金,市医保4086073.8元,省医保预留金2600000.00元。离休老干医疗费用至今还没结算,一直是各大医院自行垫付,现市离休老干欠我院医疗费用800余万。见表各医保未返还预留金及欠费2010年省医保26000002
8、010年市医保4086073.8近四年来市离休8000000 由此看来,医疗垫付额一般为总费用额度比重见表3·管理投入增加。为了适应付费方式的改革,医院必须改变管理模式,调整管理工作流程,进行相应的培训。这些都需要投入,也会增加成本。(三)医院经营难度大1·医院的利润空间小,按病种付费“不管你(医院)用多少,我(医保)就给这么多”。这就限制了医院的利润空间,医院既要保证医疗质量和安全,又要在有限的费用中求得利润,经营难度明显增加。2·医疗纠纷的可能性增加。按病种付费,其原则是“定额支付,超支自
