肾性贫血的临床实践指南ppt课件

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1、CKD患者肾性贫血的管理广州市第一人民医院肾内科陈敢主要内容肾性贫血的定义透析患者肾性贫血纠正的靶目标值肾性贫血的临床实践指南CKD贫血主要治疗措施ESA治疗铁剂治疗贫血的定义1贫血的定义：KDOQI（2006）的贫血诊断标准：外周血中血红蛋白（Hb）低于正常值的下限，可伴有红细胞计数（RBC），血球压积（Hct）的下降。贫血的诊断：男性：Hb<13.5g/dL女性：Hb<12.0g/dLKDOQI2006肾性贫血的定义2肾功能衰竭EPO产生不足肾性贫血肾功能正常红骨髓EPO红细胞生成正常红细胞生成减少血浆中尿毒症毒素干扰骨髓造血；

2、或者破坏红细胞的正常生命周期EBPG2004影响CKD病人预后的主要因素肾功能进行性减退，ESRD快速发生发展的心血管疾病EBPG2004贫血是CKD发展的危险因素早期EPO治疗延缓CKD的发展NDT2001；16：307Ccr的变化（ml/min1.73m2/month）P＜0.01epoetinvsnoepoetinEpoetin（n=20）Noepoetin（n=42）EBPG2004贫血是CVD的危险因素贫血是一般人群CVD的独立危险因素（ARIC研究）JAmCollCardiol2002；40：27贫血增加CVD病人的死亡

3、率AmJMed2003；114：112贫血是LVH的危险因素，50%CKD和75%透析病人存在LVHAJKD1998；32：S112EBPG2004EBPG2004EBPG2004LVH%*P＜0.001；Ccr＜25vsallothers*Ccr（ml/min）＞5035-4925-34＜25平均Hb（g/dl）14.113.212.511.4**LevinA.AmJKidneyDis1999;34:125贫血LVH贫血是LVH的危险因素EBPG2004Hgb>8.8g/dlP=0.03N=432Hgb≤8.8g/dl061218

4、24303642485460Time(months)CumulativeProportionSurviving血色素水平影响ESRD病人的死亡率FoleyRN，AJKD1996；28：53EBPG2004纠正贫血改善ESRD病人的死亡率透析病人的前瞻性研究显示生存率改善与血球压积的持续增加有关。MaJZ.JAmSocNephrol1999；10：610意大利＞5,000透析病人的登记资料示EPO治疗使相对死亡率降低30%。LocatelliF.NephrolDialTransplant1998；13：1642EBPG2004EPO与

5、肾性贫血治疗1906年Carnot首先发现促红细胞生成素1986年rHuEPO开始应用于临床1997年美国NKF-K/DOQI发布1999年欧洲EBPG发布2004年欧洲新版EBPG发布2006年新版NKF-K/DOQI发布EBPG2004EPO治疗指征及靶目标值指征：原则上出现肾性贫血即应开始治疗，国内往往开始较晚，常在Ｈb达90～100g/L才用。靶目标值：DOQI指南(2001):Hb110～120g/L,Hct0.33～0.36欧洲指南:Hb>110ｇ/Ｌ,Hct>0.33DOQI指南(2006):Hb≥110ｇ/Ｌ,不超1

6、30ｇ/Ｌ国内多数病人仅维持Hb100g及Hct0.30EBPG2004EPO的使用方法初始用量：美国DOQI指南：皮下注射每周80～120IU/kg欧洲指南：每周50～150IU/kg。贫血重、高血压不重剂量宜偏大，反之偏小根据Hb与Hct调整用量，每月Hb上升速度以10～20g/L为宜维持剂量：因人而异,一般约为起始量的2/3～3/4。EBPG2004EPO抵抗原因及处理每周皮下注射300IU/kg(每周20000IU)以上仍不能达到或维持Hb目标值时，即为EPO抵抗。EPO抵抗原因甚多，以铁缺乏最常见，分为绝对铁缺乏及功能铁缺

7、乏。补铁治疗后，最适SF为200～500μg/Ｌ，不超过800μｇ/Ｌ；最适TAST为0.3～0.4，不超过0.5。静脉补铁优于口服补铁，蔗糖铁罕见过敏反应，也不易引起急性铁中毒，最安全。EBPG2004EPO治疗中的副作用约20%患者在治疗过程中出现高血压，若高血压控制不佳还可能发生癫痫。此时应及时给予或增加降压药物治疗。适当减少用量，透析患者增加透析超滤量,均有助于降压。最佳临床实践指南目的：为大多数患者达到临床最佳结果提供循证的推荐EBPG2004EBPG2004表1证据分类类别证据来源Ⅰ从多个设计良好的RCT通过荟萃分析获得

8、；或来自把握度高的随机对照临床实验Ⅱ至少有一项设计良好的RCT；或来自把握度较低的随机对照实验Ⅲ来自设计良好的非随机对照、前后对照、队列研究或配对的病例对照研究（半实验性）Ⅳ来自设计良好的非实验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例