[临床医学]产伤的预防黄醒华

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1、AGOODHEALTH!!从胎儿的生理病理谈产伤的预防黄醒华首都医科大学附属北京妇产医院一、产程中胎儿的生理病理（一）母体胎盘循环的血液动力学改变母体子宫动脉的分支配一组子宫静脉分支供应由一绒毛主干分布的绒毛组织，子宫动脉在胎盘部位分支称子宫胎盘动脉或螺旋动脉，经妊娠10周及14〜20周二次滋养叶细胞的改组使血管呈漏斗状，管径变粗，以利供血。子宫胎盘动脉向绒毛间腔供血依赖压力差绒毛间腔9~14mmHg动脉平均压60~70mmHg子宫静脉8mmHg宫缩时子宫胎盘供血的改变宫缩时宫内压上升，绒毛间腔压力上升，使之与母体压力差减小，如宫内压>5

2、0mmHg，二程常可达100mmHg以上，使螺旋动脉血流阻断，绒毛间腔与母体处在生理性隔绝阶段，对胎儿供氧及营养物质交换停止。宫缩高峰后，先动脉继而静脉血流恢复，绒毛间腔血流复原，30秒后绒毛间腔内的低氧血全部被新鲜含氧血代替。正常胎儿可忍受100mmHg以上的压力，但慢性缺氧胎儿常不能承受低于50mmHg的压力。临产后母亲血压略有上升，约10mmHg左右，如因产程以外的原因使血压下降，则减少子宫胎盘供血。体位性低血压也不容忽视。正常宫缩具有极性，对称性，节律性，如失去这种规律，出现病理性宫缩，如不协调宫缩，宫缩过强或过弱，使宫缩持续时间

3、过长，静止期宫内压>25mmHg，胎儿就会缺氧。当胎儿血氧分压低于18~20mmHg，血氧饱和度低于30%时胎心就有变化，胎便早泄。（二）胎儿胎盘血液动力学改变胎儿与胎盘通过脐动静脉建立循环联系，每一绒毛主干配一组脐动静脉分支，终末血管为绒毛内毛细血管，脐动脉压力60mmHg（收缩压）30mmHg（舒张压），脐静脉压力20mmHg。产程中40~80%胎儿脐带会有不同程度受压，如有打结、脱垂缠绕等压迫会更重。脐静脉受压时，胎儿血容量减少，心率加快以代偿，当脐动脉也受压时，使胎儿与胎盘循环中断，胎儿缺氧。如这种受压是短暂可逆的，胎儿可从缺氧状

4、况恢复，如不能缓解，可致严重缺氧以至死亡。(三)绒毛间腔血容量在宫缩时减少，影响母子间交流。(四)血液流变学改变——临产后血液浓缩，血球压积升高，血液粘滞度升高，血流速度减慢，血球压积与窒息发生率呈正相关。尤其妊高症、宫内发育迟缓胎儿。（五）产程中母体营养与代谢变化——饥饿、体力消耗、脱水、过度换氧等使许多产妇出现酮症、代谢性酸中毒，影响胎儿pH值。pH7.25~7.35为正常，pH<7.20，1/3新生儿Apgar评分<7；pH<7.10，2/3新生儿Apgar评分<7；pH<6.9脑损伤开始，宫内缺氧不可逆。（六）产程中胎儿pH的变化

5、——第一产程及二程初变化不大，先露下降，二程>30分钟，pH渐降。胎头拨露时pH以0.003u/min速度下降，胎头娩出过程中pH以0.04u/min速度下降，胎体娩出过程中pH以0.14u/min下降。二程长，胎头在会阴阻滞过久，pH下降，是新生儿窒息原因之一。（七）产程中机械力及产道阻力的影响——一程末，二程初宫缩压力可高达100~200mmHg，骨产道、软产道阻力直接作用于胎头，使胎头变形，颅内压增高，脑浅静脉充血、扩张，是造成机械性脑损伤的重要原因。枕位异常、产道狭窄时儿头塑形超过正常限度，可致脑膜撕裂，颅内出血。(八）产程中药物

6、、感染、心理因素的影响——镇静剂、镇痛剂、麻醉剂抑制胎儿中枢神经系统。高张葡萄糖，可致胎儿高血糖，损伤神经系统。感染因素可通过上行或直接感染方式使胎儿受感染。恐惧、焦虑使母体大量血管活性物质分泌，影响子宫、脐带、胎盘血流，影响宫缩，使产程延长，胎儿缺氧。（九）助产操作影响——手术产如产钳、胎头吸引器、臀牵引、剖宫产均可造成产伤。（十）胎儿在产程中的适应——儿茶酚胺可使胎儿调动适应能力，使低氧、机械力等影响能顺利适应。儿头塑形、呼吸动作改变均为适应调节之表现。二、产伤定义狭义产伤指产程中机械作用所造成胎儿的损伤。广义新医学模式定义，产伤不仅

7、包括机械性损伤，还包括产伤中生化、代谢以及生理、心理各种因素造成对胎儿和母亲各种损伤。三、常见产伤（一）缺血缺氧性损伤胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿羊水或胎便吸入综合症、肺炎、缺血缺氧脑病等，均由于产程中母体胎儿气体交换障碍，使胎儿新生儿发生低氧血症、高碳酸血症、酸中毒，从而引起一系列功能障碍。（二）颅内出血产伤性----颅骨、硬脑膜、脑组织在胎头受外力而变形时受伤。包括硬膜下出血，（又分幕上性、幕下性出血）；蛛网膜下腔出血。缺氧性-----脑室管膜下，脑室、脑实质出血。（A）硬膜下出血—大脑帘、小脑幕撕裂上矢状窦的硬脑膜中线向下生长

8、，分隔大脑半球并保持其固定位置，即大脑镰。在颅骨后部分隔大小脑为小脑幕，其间有静脉窦。大脑镰撕裂使上下矢状窦破裂，小脑幕撕裂使直窦、大脑大静脉、横窦破裂。1、原因：胎头受压不是在中线或不均匀