外科补液的重点及难点

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1、外科补液的重点及难点今天我们来说说水电解质代谢和酸碱平衡失调（1）导读一：缓冲系统　　血液中的缓冲系统以HCO3-／H2C03最为重要（注：曾出题）。HCO-3的正常值平均为24mmol／L，H2C03平均为1.2mmol／L，两者相比值HCO3-／H2C03=24／1.2=20：1。血液中的缓冲系统以HCO3-／H2C03最为重要。HCO-3的正常值平均为24mmol／L，H2C03平均为1.2mmol／L，两者相比值HCO3-／H2C03=24／1.2=20：1。（注：稍了解即可，知道20：1）导读二：等渗性缺水、低渗性缺水

2、、高渗性缺水　　（一）等渗性缺水（isotonicdehydration）（注：钠在135-145之间）。　　等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。但等渗性缺水可造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基本不变（注：曾出题），细胞内液并不会代偿性地向细胞外间隙转移，因此细胞内液的量一般不发生变化。但如果这种体液丧失持续时间较久，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水

3、。　　临床表现　　病人有恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。若在短期内体液丧失量达到体重的5％，即丧失细胞外液的25％，病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的表现。当体液继续丧失达体重的6％～7％时（相当于丧失细胞外液的30％～35％），则有更严重的休克表现。休克的微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，因此常伴发代谢性酸中毒。如果病人丧失的体液主要为胃液，因有H+的大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒。（注：稍了解即可）诊断　　依据病史和临床表现常可得出诊断。病史中均

4、有消化液或其它体液的大量丧失。每日的失液量越大，失液持续时间越长，症状就越明显。实验室检查可发现有血液浓缩现象，包括红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高。血清Na+、Cl-等一般无明显降低。尿比重增高。动脉血血气分析可判别是否有酸（碱）中毒存在。（注：稍了解即可）治疗　　可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。已有脉搏细速和血压下降等症状者，其细胞外液的丧失量已达体重的5％，需从静脉快速滴注上述溶液约3000ml（按体重60kg计算），以恢复其血容量。注意所输注的液体应该是含钠的等渗液，如果输注不含钠的葡萄

5、糖溶液则会导致低钠血症。另外，静脉快速输注上述液体时必须监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。对血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的1／2～2／3，即1500～2000ml，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。目前常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86％乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1：2），及碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1.25％碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2）两种。如果单用等渗盐水，因溶液

6、中的Cl-含量比血清Cl-含量高50mmol／L（C1-含量分别为l54mmol／L及103mmol／L），大量输入后有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险。（注：要比较仔细的理解这一段内容）　　在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K+浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。一般在血容量补充使尿量达40ml／h后，补钾即应开始。　　(二)低渗性缺水（hypotonicdehydration）（注：钠小于135）　　低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正

7、常范围，细胞外液呈低渗状态（注：曾出题）。机体的代偿机制表现为抗利尿激素的分泌减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，从而提高细胞外液的渗透压。但这样会使细胞外液总量更为减少，于是细胞间液进入血液循环，以部分地补偿血容量。机体为避免循环血量的再减少，将不再顾及渗透压的维持，启动肾素-醛固酮系统，使肾减少排钠，增加Cl-和水的再吸收（注：曾出题）。若缺水使血容量下降，则会刺激垂体后叶分泌抗利尿激素，使水再吸收增加，出现少尿。如血容量继续减少，上述代偿功能无法维持血容量时，将出现休克。临床表现　　低渗性缺水的临床表现随缺钠程

8、度而不同。一般均无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。（注：稍了解即可）根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：（