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1、PotentialFranchiseeQuestionnaireCHINA&TAIWANFOROFFICEUSECURVES上海&CURVES台湾CH/TWCO/INDOO/OMCSH/DBT潜在特许经营商问卷调查S/M/ADREF/CHK个人姓名住址城市，省份，国家，邮编家庭电话()邮箱地址手机号码()婚姻状况配偶姓名孩子、收养人数□单身□离异□分居□寡居□已婚生日国籍护照号/身份证号（中国）户籍地址专业背景目前职业/头衔就业时长自我雇用□是□否公司名称公司电话()公司地址城市，省份，国家，邮编就最
2、近5年的就业给个简要的评述（职业/公司/职责/工资/职位/离职原因）您是怎么得知Curves的？（请列出你所熟悉的Curves老板或员工的具体联系方式）如果您曾在Curves工作过，请提供会所地址和雇用日期.个人资料职业资料姓名电话号码姓名电话号码财务状况银行名称联系人/头衔电话号码()银行名称联系人/头衔电话号码()感兴趣的地理位置城市区域省份中国/台湾您有兴趣加盟单个还是多个Curves店?单个□多个□如果多个,多少?___________家您对地区发展协议感兴趣?□还是省份或区域主许可证协议感兴
3、趣?□您扩充的时间范围是?您何时可以开业?个人财务信息请指出下列信息的币种:□人民币□美金□新台币□其他(请明确指出:_______)资产金额债务金额1.手头现金和银行存款12.贷款余额(汽车贷款等.)(支票,存款,等)13.信用卡-总应付余额2.股票和债券14.总按揭-主要住所3.房产价值，主要住所15.其他房产按揭4.其他房产价格16.其他负债-(附上清单)5.其他资产(助学贷款,第2次抵押,扣押权等)附上清单(例：退休金,存款证,汽车,船艇等）17.负债总额(以上12-16相加)6.所有资产(以
4、上1-5相加)每月收入资产净值7.工资,奖金或佣金18.净值(第6减去第17)8.房产收入(出租房产)(注:审核特许经营商前要求提供一份完整的财务报表）9.其他收入-(附上清单）(例：养老金,抚养费等)10.目前每月总收入(以上7-9相加)每月费用投资11.每月总费用您购买Curves特许经营的总金额在多少？(包括孩子/其他受赡养者的支持等）此笔投资款的来源是？(贷款，礼物，存款，股票，财产变卖，第2次抵押等.）在您开业的第一年您个人每月的费用至少是多少？如果您是Curves特许经营商您是否还有其他的
5、收入？（配偶的收入，出租房屋等）企业信息请指出下列之一:如果这个是现存的公司，他是否对Curves债务承担除□是□现存的实体企业□新建立的实体企业个人之外的担保？□否请指出下列之一:□独资□合资□有限合伙公司□有限责任公司□企业公司名称(已形成):可用的营运资本额：人民币/新台币□个人或□现存公司资产州和形成的国家企业的主要生意:所有者的姓名,合伙人或成员所有权比例1)2)3)4)信贷联系人/头衔/电话号码金额1)银行/信贷公司人民币/新台币2)银行/信贷公司人民币/新台币3)银行/信贷公司人民币/新
6、台币4)银行/信贷公司人民币/新台币5)租赁公司人民币/新台币附加信息如果您成为Curves加盟商，下面那个选项最能描述您将打算用于管理会所的时间？申请人:□全部时间□部分时间□没时间配偶:□全部时间□部分时间□没时间您这样看待您在此生意上的角色？您曾经有包含雇佣和解雇员工的管理职责吗？□是□否您有以下经验吗？□零售□健康□健身□客服您为什么认为您有资格成为Curves特许经营商？您想通过Curves特许经营完成什么？Curves会是您唯一的收入来源吗?是□否□您现在的生活费用是多少？您知道商业上的成
7、败在根本上是您自己的责任吗？请发表您的意见：您对“特许经营”的了解是什么？在您看来，您怎样描述授予特许者和特许经营人的角色？您接下来5年的目标和宗旨是什么？每个成功的商业背后都存在一些基本的因素.如果授予您成为我们的加盟商,你会怎样做才能使它成功?您是否与现有加盟商讨论过这样的机会?如果是,哪个位置?您曾经是否涉及过特许经营体制?如果是,请列出名称和具体内容.您曾经是否被判犯有重罪或品行不端(除了轻度交通违规)或正涉及刑事诉讼?附加信息:请提供关于您在此文件以外的其他信息:**如果需要更多空白处,您可
8、以附上额外的纸张.以下签名证明前面所述信息是真实的,并且我（我们）没有把所知道的不利的信息省略掉.鉴于信贷数据可能需要如前所述的保证,即一直保留给上海Curves/台湾Curves和它们代表们的所有权,特此，我（我们）授权给上海Curves/台湾Curves和它们的代表们以获得和交换信贷数据.为了确定特许经营的资格,我（我们）授权您可以从信贷调查代理处取得消费报告并获取其他符合所有法律的个人信贷，职业和/或背景考核以便于这里的信息验证.这份文件所提供和从
