【9A文】医案记录

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1、【MeiWei_81重点借鉴文档】山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：朱峰性别：男出生日期：1979、7就诊日期：2015-01-13初诊发病节气：小寒主诉：咳嗽，咳痰，伴胸闷气喘1周现病史：患者平素饮食不节，1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽，咳痰量多色白，晨起加重，痰出咳减，自服清热化痰止咳颗粒未缓解，咳嗽，咳痰日渐加重，咳痰粘稠，黄白相兼，粘稠难咯，伴胸闷气喘，气息粗促，胸部胀满而痛，口渴，神疲，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。舌红，苔黄，脉滑数。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染

2、病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T38.5°P94次/分，R19次/分BP135/80mmHg患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：2015-1-12胸片示双肺下叶肺纹理增粗，呈片状、斑

3、片状炎性浸润；血常规示白细胞计数明显升高，为15×109/L，中性85%。痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、痰中白细胞可找到革兰阳性菌。中医诊断：咳嗽证候诊断：痰热郁肺西医诊断：大叶性肺炎治法：清热肃肺，化痰止咳处方：清金化痰汤药物:黄芩10g山栀10g桔梗10g麦冬10g桑白皮10g贝母10g知母10g栝蒌仁10g橘红10g茯苓10g甘草6g复诊：2015-1-19患者自觉咳嗽、咯痰减少，胸闷气喘，气息粗促好转，食欲进步，未曾受凉感冒，胸片示双肺下叶肺纹理增粗，炎性表现较前明显减轻；血常规示白细胞计数正常，为5.2×109/L，中性65%。嘱继续服用2

4、周，复诊。【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】心得体会：方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰自消；更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰，宽胸开结；麦冬、知母养阴清热，润肺止咳；黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火，甘草补土而和中。故全方有化痰止咳，清热润肺之功。适用于痰浊不化，蕴而化热之证。签名：于立波2015年1月21日指导老师评语：签名：霍爱民年月日山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：董慧性别：女出生日期：1969、2就诊日期：2015-01-25初诊发病节气：大寒主诉：颈项部疼痛伴右上肢麻木6月。

5、现病史：患者自述6月前无诱因引起颈项部疼痛伴右上肢麻木，颈项左转可，右侧转欠利，右上肢上举时麻木减轻，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.5°P84次/分，R19次/分BP131/90mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及

6、明显干湿罗音。心率P84次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：2015-1-25颈椎CT：C4/5椎间盘突出。颈椎R片：颈椎退行性变。中医诊断：项痹病【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】证候诊断：气滞血瘀证西医诊断：神经根型颈椎病治法：活血化瘀，行气止痛。处方：桃红四物汤加减。桃仁10g红花10g当归15g地龙5g川芎15g甘草10g香附15g牛膝20g秦艽15g羌活15g葛根20g桂枝10g五灵脂15g威灵仙10g煎

7、服法：水煎服，每日一剂，分两次服用。配合针灸治疗：曲池（右）大椎后溪（右）申脉（右）C3-7夹脊穴风池（右）天宗（右）肩井（右）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。复诊：2015-02-1610:00患者神清，精神可。述颈项部级右上肢麻木明显减轻，颈项转侧利，右上肢平举与平时感觉无大碍，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。查体：击顶实验（+-），颈椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验双侧（-），右侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛（+-），霍夫曼氏征均（-），双手握力均正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电

8、治疗、牵引、推拿治疗；避