后抗生素时代的抗菌选择

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1、后抗生素时代的抗菌治疗——优化抗生素治疗策略复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心何礼贤Optimalantibiotictherapystrategies背景：历史和现实优化抗生素治疗策略重症感染的抗菌治疗有争议的问题背景：历史和现实1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入抗生素时代1944年发现金葡菌对青霉素耐药，怀疑在青霉素前时代就存在，但未证明抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药：△1920’-60’G+葡萄球菌耐药△1960’-70

2、’G-铜绿假单胞菌耐药△1970’末-今天G+G-MRSA（E）耐甲氧西林葡萄球菌VRE（SA）耐万古霉素肠球菌（金葡菌）PRSP耐青霉素肺炎链球菌ESBLsAMPC金属酶耐碳青酶烯类部分G-杆菌其他MDR-TB-多重耐药G-杆菌--信号和警示△“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！我们将回到“抗生素前时代”！△多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibioticera）△我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感染的“第二个新时代”现实“第二个新时代”尚未到来，可能尚需20-30年；感染性疾病

3、面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；医院感染；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加NNIS（1992.1~2002.6）抗生素耐药(%)耐药菌全部ICU非ICU住院病人门诊病人MRSA51.341.425.7MRCNS75.764.048.1VRE12.812.04.7环丙/氟氧沙星耐药铜绿36.327.023.1左氧沙星耐药铜绿37.828.923.3亚胺培南耐药铜绿19.612.77.6头孢他啶耐药铜绿13.98.34.6哌拉西林耐药铜绿17.511.55.9抗生素耐药(%)耐药菌全部ICU非I

4、CU住院病人门诊病人III-CS耐肠杆菌属26.319.89.5碳青霉烯耐药肠杆菌属0.81.10.7III-CS耐药肺克6.15.71.8III-CS耐药大肠1.21.10.4FQS耐药大肠5.85.32.4青霉素耐药肺链20.619.218.2CTX/CRO耐药肺链8.28.15.8历史和现实的启示抗生素耐药严重，并呈发展趋势；感染性病并未控制，并显示新的特点；面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗生素；克服耐药需要“综合治理”就抗生素应用与防止耐药而言，目前需要的是:优化抗生素治疗优化抗生素治疗策略内涵和目标美国卫生保健流行

5、病学和传染病学会预防耐药联合委员会《关于预防医院抗菌药物耐药指导原则》（1997）一、优化抗生素应用的战略目标1.经验性治疗和预防应用要选择最适宜抗生素，按最佳疗程使用2.通过教育和管理手段改进抗生素处方规范3.建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及其影响4.制订和实施单位或卫生保健服务系统的指导原则，对重要抗菌药物的应用提供指导二.检测、报告和预防耐药菌传播的战略目标1、开发耐药快速检测和报告系统2、开发能快速识别耐药倾向的系统3、增加政策和操作程序的执行力度，特别是洗手、屏障隔离和环境控制的措施。4、将耐药检测、预防和控制

6、措施作为医院战略目标的一部分，为这些计划提供主要的资源。5、制订特殊耐药菌携带者的鉴定、住院、转院、出院和再入院的管理计划。控制耐药的两大目标预防耐药菌的发生减少已经存在的耐药抗生素控制（监管）两大环节限制不合理用药优化抗生素治疗优化抗生素应用，降低和预防耐药合理使用所有抗生素确定需要禁用、控制使用或限制使用的抗生素种类及品种抗生素轮换或循环使用（策略性换药或抗生素干预策略）联合用药预防耐药性产生（ClinInfectDis1997;25:584)降低ICU耐药菌的抗生素耐药措施策略和措施证据级别优化抗生素治疗指南应用的自动化

7、系统II联合用药II,III感染病专家会诊II定期轮换应用和策略性换药II特定部位感染的经验性换药III限制预防用药，除非有明确指症I,II避免常规应用的抗生素清洁肠道和呼吸道I,II(kollefMH.AnnInternMed2001;134:298)优化抗生素治疗策略目标提高疗效减少和预防耐药节药医疗费已经提出或正在推广的策略Tarragona策略（“降阶梯”治疗策略）抗生素干预策略（循环或轮换用药）转换治疗策略：同类药物——降级治疗策略不同药物——序贯治疗短程治疗（尚待研究）减量治疗（尚待研究）优化抗生素治疗策略De-e

8、scalation一、Tarragona策略亦称“猛击”原则或“降阶梯”治疗（de-escalation）策略NP最初经验治疗与病死率研究者诊断治疗足够组治疗不足组PLuna.et.al.VAP37.5%(16)91.2%(34)<0.01AlvarezVAP/NP16.2%