睡眠综合征患者围术期管理

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1、OSAHS患者围术期管理快捷指南手术麻醉科杨丽绢2013-1-21一、概述阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指患者睡眠时周期性的出现部分或完全的上呼吸道阻塞，是一种具有严重危害及潜在危险的高发性疾病。由于睡眠时发生低氧及高碳酸血症，最终所引起全身多系统、多器官的渐进性损害，被WHO所列为严重潜在致死性疾病。由于此类患者围术期又发生上呼吸道梗阻的潜在危险，且多伴有高血压或心脏病，故不论所实行的手术是否与矫正OSAHS有关，均列为麻醉的高危患者。为降低发生不良结局的可能性，提高OSAHS患者的围术期管理质量，特

2、提出OSAHS患者麻醉和围术期管理快捷指南。二、OSAHS的诊断标准1、在睡眠过程中，间断的上呼吸道部分或完全阻塞，引起反复发生的睡眠觉醒和低氧血症、高碳酸血症，心血管功能紊乱，白天嗜睡。具体是指，成人于7H的夜间睡眠过程中，在有通气努力的情况下，如呼吸气流停止（较基线水平下降≥90%），持续时间≥10s/次，或者呼吸气流较基线水平下降≥30%并伴有脉搏血氧饱和度下降超过4%且持续时间≥10S；或呼吸气流较基线水平≥50%并伴有SPO2下降超过3%或微觉醒，且持续时间≥10S，当以上呼吸暂停止和低通气每小时发作5次以上，

3、即可诊断OSAHS。2、儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（OAI）大于1次/小时或呼吸暂停-低通气指数（AHI）大于5次/小时，每次持续时间≥2个呼吸周期；最低动脉血氧饱和度低于92%；儿童满足以上两者即可诊断OSASH。3、目前多以多导睡眠记录（PSG）的结果作为OSASH的诊断金标准，尤其是其中的指标；呼吸暂停-低通气指数（AHI）。三OSASH患者的术前评估（一）一般评估：1、全面的病史回顾。2、术前麻醉科门诊。向患者或家属了解病情，如打鼾、呼吸暂停事件、夜间觉醒的频率。晨起头痛和白天嗜睡等。3、体格检查。包括：气

4、道、鼻咽部、颈围、扁桃体大小和舌体大小。4、睡眠检查，如PSG。5、头颅X-线检查。6、电子鼻咽喉镜检查。（二）如何判断是否为OSAHS（1）、PSG是准确性很高的诊断方法，但是由于费时及增加卫生保健系统的负担，因此不可能对每一个患者均进行此项检查。（2）、通过病史和体格检查，结合ASA问卷调查是目前临床上比较常用的筛查方法，可以将患者分为OSAHS高危和低危。（3）、如果患者缺少术前PSG检查，则可根据以下指标大致判断是否为OSAHS：1体重指数增加，超出正常范围2颈围大3打鼾（鼾声超过讲话声音）4气道异常5白天嗜睡6

5、张口不能明视软腭7扁桃体大8被观察到夜间呼吸暂停（三）困难气道的评估：1、OSAHS患者围术期的最主要的危险时不能确保呼吸道通畅，麻醉诱导后气管插管困难，不能维持有效通气，或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻；术后给与镇痛药和或镇静药后呼吸抑制，呼吸停止；导致缺氧、脑缺氧性损坏，甚至发生死亡。2、应详细了解患者有无以下情况：（1）困难气道麻醉史（2）颜面畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌体位置异常等（3）上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小，扁桃体腺样体肥大，舌体肥大等（4）颌下软组织肥厚，双下颌角触摸不清者（5）结合mal

6、lampati分级、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。（四）重要脏器功能的评估1、OSAHS患者病情越重，心、脑、肾等重要脏器的损害越大，麻醉手术的潜在危险也越大。2、高血压、心律失常、右室肥厚、冠心病等3、呼吸储备功能下降，肺动脉高压等4、肾脏功能受损5、糖尿病并发症6、红细胞数量增加。四、OSAHS患者的术前准备1、减肥2、使用下颌前移矫正器或口腔矫治器。3、术前呼吸机辅助治疗。包括：持续气道正压通气（CPAP），经鼻翼无创正压通气(NIPPV)，双水平正压通气（BIPAP）等。通常经3个月的呼吸支持治疗

7、能够缓解OSAHS导致的心血管功能紊乱和代谢异常。4、重要脏器疾患的治疗。5、对于OSAHS低危患者，围术期无特殊处理。6、对于高危和确诊的OSAHS患者，则需要做好标示，以引起注意和重视。五、OSAHS患者的麻醉（一）所有的OSAHS患者均应被视为存在困难气道。其处理原则为：1、客观评估气管插管的难易程度。2、认真准备好完成困难插管的各种设备和技术手段。3、备好麻醉机，呼吸末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电的监测仪，备有血气分析仪和转运呼吸机。4、可选择清醒镇静和充分的表面麻醉诱导下气管插管。避免浅镇静和不完善

8、的表面麻醉下强行气管插管所导致的声门水肿和气道痉挛。5、在有条件且技术熟练的单位，能够确保对患者意识消失后仍能进行有效通气时（包括置入口咽或鼻炎通气道支持下）可行快速诱导气管插管。（二）术中管理1、气道管理（1）气管导管位置判断：体表触摸、听诊器、纤支镜检等（2）气管导管可靠地固定（3）呼吸功能监测：spo2PETC