病历无纸化的必要条

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1、病历无纸化的必要条件解放军总医院张震江2010年新卫生论坛无纸化一直是数字化和信息化的最终目标，在很多行业，比如邮政、质检、海关、税务等，全部或者大半部分日常业务处理已经实现了无纸化，但是在医疗行业，尤其是病历无纸化的进展还依旧缓慢。电子病历与医院信息化建设新趋势病历无纸化的意义病历无纸化所需要的条件我院在病历无纸化方面所作的尝试展望纲要电子病历与医院信息化建设新趋势1病历无纸化的意义电子病历与医院信息化建设新趋势从微观层面，病历无纸化能够为医护人员的日常工作提供方便，提高工作效率，提高医疗质量，为知识库的建立提供基础，降低消耗等。从宏观层面，病历

2、资料在医院内部、医院之间，医院与其他单位（如保险、医保）之间交换和共享更便捷。是临床数据中心的前提条件。电子病历与医院信息化建设新趋势2病历无纸化的必要条件电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历从几个方面展现了其功能可能性。总体上可归纳为三个方面：医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。——中国医院信息化发展研究报告（白皮书）电子病历与医院信息化建设新趋势法律层面的条件医疗信息的全数字化医疗操作过程的全数字化支

3、撑病历内容的可追溯数据长期存储和安全电子病历与医院信息化建设新趋势法律层面的条件2004年颁布的《中华人民共和国电子签名法》中，明确电子签名法不适用于“法律、行政法规规定的不适用电子文书的其他情形”2009年7月卫生部印发《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》，2009年12月试行2009年9月卫生部发布《电子病历基本规范（征求意见稿）》，明确了电子病历的用途，2010年2月试行电子病历与医院信息化建设新趋势医疗信息的全数字化依据《医疗机构病历管理规定》，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（

4、急）诊病历和住院病历。电子病历与医院信息化建设新趋势依据《电子病历基本架构与数据标准（试行）》中对电子病历的定义：是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和知道干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。电子病历与医院信息化建设新趋势医疗操作过程的全信息化支撑医疗工作中除了病历资料之外，还需要医嘱执行单、各类申请单、知情同意书等医疗文书。如果实现病历的全电子化，必须要对这些文书提供信息化的支撑。例如，护士医嘱床旁执行，检查预约系统等。电子病历与医院

5、信息化建设新趋势病历内容的可追溯性无纸化病历需要解决病历内容的可追溯问题，即需要记录病历内容在何时、由何人修改或者书写的日志。电子签名能解决所有问题吗？医疗设备直接生成的报告如何处理？如何准确记录医疗过程时间？知情同意书的电子化支撑。尚缺乏监管机制。电子病历与医院信息化建设新趋势数据长期保存和存储安全按现行的《医疗机构管理条例实施细则》规定，病人的门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。解放军总医院仅放射科PACS年数据年增量为10T，仅仅按照目前规模计算，30年仅放射科就需要300T的数据存储空间。病历资料是患者的隐私，需要较高级别数据访

6、问的控制。电子病历与医院信息化建设新趋势3我院所作的尝试电子病历与医院信息化建设新趋势2001年承担北京市自然基金课题《电子病历的研究与实现》，在电子病历结构化、数字签名、时间戳等方面进行了深入的研究。医院陆续建设了HIS、检验、放射PACS、超声、内镜、DSA、病理、核医学、心电图、眼科、耳鼻喉科等信息系统。与浙江大学联合开发了电子病历系统，实现医生病历书写的电子签名。电子病历与医院信息化建设新趋势病案扫描系统，对病历资料（不包含检验报告）进行扫描存储。主要目的是解决调阅和复印的问题。2010年国家科技部十一五科技支撑计划“军民协同共建医疗服务示

7、范工程”顺利结题，对区域内医疗信息的共享进行了探索和实践。电子病历与医院信息化建设新趋势4展望电子病历与医院信息化建设新趋势医疗信息共享是医疗信息化的最终目标之一。医疗病历无纸化是必然过程。病历无纸化的推进过程，是促进医疗过程数字化建设的过程，是促进医疗数字化规范的过程，也是促进医疗数据安全保存以及更为深入利用的过程。要真正实现病历资料的无纸化，技术上需要具备一定条件，管理和政策上也需要跟得上，还有很多工作要做。电子病历与医院信息化建设新趋势谢谢电子病历与医院信息化建设新趋势