病例讨论--血行播散性颅内感染

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1、病例讨论西院观察室患者张XX男性57岁铁路工人主诉：臀部疼痛15天，发热11天。现病：患者缘于15天前无明显诱因下出现腰骶部疼痛，至当地医院就诊，查腰骶椎无明显异常，考虑“坐骨神经痛”，予“封闭针”右臀部注射，后出现右臀部肿、热、痛。11天前出现发热，Tmax39.2℃，伴畏寒，寒战，当地医院血培养：金葡（未见药敏），予抗炎对症，体温无明显下降，至我院急诊就诊。既往：糖尿病病史6年，皮下注射胰岛素19/19/19，血糖控制尚可。2012-6-27流水接诊查体：T38.3℃，心肺腹（-），双侧臀部皮温升高，右侧臀部肿大，有压痛，未扪及波动感。血常规：WBC13.60×109/L，N86.9%

2、PCT<0.5ng/mlG试验（-）2012-6-27流水处置右臀部脓肿→右臀部B超，盆腔CT+MRI超声所见：右侧臀部肌层内可见低-无回声，8.9×5.3×3.0cm，边界尚清，形态呈扁圆形，内充满细密。超声提示：右侧臀部肌层低-无回声，不除外积液或积脓。盆腔CT：右侧臀大肌前方囊性灶骨盆MRI：右侧臀大肌前方肌间隙囊性病变。2012-6-27CTMRI行右臀部穿刺，抽取脓性液体5ml，送培养药敏+涂片（涂片结果：革兰阳性球菌）加用斯沃，转留观患者诉26日夜间出现头痛、恶心，未呕吐，疼痛剧烈，晨起缓解查头颅CT：未见明显异常2012-6-27入观察室仍有发热Tmax38.8℃，臀部肿胀疼

3、痛，纳差，全天嗜睡状态。患者于22：40突发剧烈头痛，伴恶心，未吐，予甘露醇125ml，30min后疼痛缓解（一半以上）2012-6-27行腰穿：白色浑浊，脑脊液压力>330mmH2O。送检。脑脊液常规：细胞总数18000×106/L，白细胞总数12000×106/L，单核18%，多核82%脑脊液生化：葡萄糖0.2mmol/L↓氯化物104mmol/L↓蛋白1.60g/L↑抗酸、墨汁染色均（-）化脑，加用美平加强阳性球菌抗炎，甘露醇250mlQ8h+甘油果糖250mlQ12h脱水降颅压。2012-6-28基本外科、骨科、介入科会诊介入科经皮穿刺脓肿引流置管，术中抽出10ml粘稠带粉红色脓液

4、，送检，冲洗。经抗炎、局部引流治疗后患者症状明显好转，无头痛，精神状况好转，体温高峰下降。2012-6-29斯沃1斯沃2美平1斯沃3美平2斯沃4美平3菌血症，是指外界的细菌经由体表的入口或感染的入口进入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散。中枢神经系统感染，也称颅内感染，是细菌、病毒、真菌、螺旋体、原虫和寄生虫等引起的炎性病变以及获得性免疫缺陷综合征等。感染途径包括血行播散、邻近病灶的浸润和沿周围神经蔓延。根据病变部位，可分为脑膜炎和脑炎。常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎和感染性心内膜炎。常见菌流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎球菌