病例报告刘丽君河北大学附属医院

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1、病例报告河北大学附属医院呼吸科刘丽君患者XXX，男性，65岁，农民。主诉：慢性咳嗽、咳痰40余年，加重伴发热20天。病情简介病情简介既往史：高血压病史20余年；鼻炎病史10余年。现病史：40年前患者“感冒”后出现咳嗽、咳痰、间断伴有喘息，经对症治疗后好转，此后上述症状常于感冒后和或寒冷季节发作，且逐渐加重，一直未系统治疗。近3年出现活动后气短，休息后症状减轻，日常活动受限，平地运动大约50米即出现气短症状。2010年和2012年当地胸部CT均提示右下肺空洞样病变（薄壁空洞）。病情简介病情简介现病史：患者于入院前20天因受凉后出现咳嗽、咳痰症状较前加重，气短加重，不能下地活动，并间断出现体温升高

2、，最高达39℃，发热无规律性，发热时无寒颤、胸痛、腹痛及腹泻。2013年4月23日于徐水县人民医院就诊查胸部CT示：右下肺空洞，右侧包裹胸腔积液。于当地积极抗感染及对症治疗，患者病情无好转，为进一步诊治来我院，门诊以“COPD”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便未见异常，体重无明显变化。T36.0℃P102次/分R22次/分BP160/100mmHg神志语利，卧位，呼吸较急促，口唇紫绀；桶状胸，双肺呼吸音低，右下肺明显，双肺散在哮鸣音，右下肺少许湿罗音；心率102次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，肝脾不大，双下肢指凹性水肿，神经系统查体无阳性体征。

3、体格检查☞血常规：WBC8.75×109/L;RBC3.78×109/L;HGB110g/L;PLT396.7×109/L;N%78.8%;L%12%;M%6.45%；辅助检查☞尿常规：白细胞计数12.7/μL;红细胞计数14/μL红细胞(高倍视野)2.52/HP;上皮细胞计数2.1/μL;隐血2+；☞肝肾功能：未见异常。☞ESR:120mm/h.辅助检查☞血气分析：PH7.45；PCO252mmHg;PO258mmHg；HCO3-(AB)36.1mmol/L;TCO237.7mmol/L;HCO3-(SB)33.1mmol/L；SEB12.1mmol/L;BE10.6mmol/L;SaO29

4、3%.☞乙肝定量：HsAg(-);HsAb3.31mIU/mlHeAg(-);HeAb3.98PEIU/mlHcAb2.03PEIU/ml.辅助检查☞痰标本：2次类酵母样孢子及假菌丝（-）;3次抗酸杆菌（-）；2次痰培养提示正常菌群生长☞胸水：抗酸杆菌（-）；CEA2.32ng/ml；LDH289.30IU/L；TP36.81g/L白蛋白21.65g/L；球蛋白15.16g/LADA12.00U/L；李氏反应(+);PH值7.1；细胞总数845×106/L；有核细胞数190×106/L；中性分叶核粒细胞82%；淋巴细胞18%；辅助检查☞CEA5ng/ml☞NSE正常☞角质蛋白CYFRA21-1

5、正常☞真菌葡聚糖检测正常辅助检查☞心脏彩超：右室内径：2.0cm；右室流出道：2.8cm；EDD：5.2cm；EF：57%；肺动脉压：28mmHgCT结果2010.5.16CT结果2012.9.5CT结果2013.4.23CT复查结果（抽胸水后）2013.5.10综上诊断1.支气管哮喘急性发作期Ⅱ型呼吸衰竭2.慢性肺脓肿类肺炎性胸腔积液鉴别诊断1.肺结核2.肺癌3.肺部真菌感染治疗吸氧无创呼吸机辅助通气抗感染及对症治疗治疗患者虽诊断支气管哮喘，自入院第二天后肺部一直未闻及哮鸣音，故未应用全身激素治疗。患者院外头孢他啶联合甲硝唑7天头孢哌酮舒巴坦联合奥硝唑5天体温仍高美罗培南联合氟康唑7天体温仍

6、高由于积极抗感染后患者体温不见好转，我们再次调整诊断思路诊断肺癌？结缔组织疾病？甲状腺疾病？辅助检查☞支气管镜刷片：未见异常☞支气管镜吸痰痰培养：正常菌群生长☞经皮肺穿刺检查：患者及家属拒绝辅助检查☞甲状腺功能五项：正常☞甲状腺超声：未见异常☞尿常规：未见异常☞肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱及前列腺超声：未见异常辅助检查☞抗核抗体谱：抗核抗体(+)胞浆颗粒型1:3200抗双链DNA抗体(-)；抗RO-52抗体：弱阳性.诊断补充诊断结缔组织疾病治疗效果征得家属及患者同意后给予甲泼尼龙40mg1次/日2天体温降至正常，应用3天后患者开始下床活动，因经济原因应用甲强龙第6天患者自动出院，出院后口

7、服甲泼尼龙40mg，日一次。出院后半个月复诊，患者一般情况较入院时更好，活动后气短明显减轻，平地活动达200米，无气短症状，肺部听诊无哮鸣音，自称为近3年最好的状态。我们继续随访此患者。肺功能比较日期FEV1FEV1/VC2013-5-50.90L1.05L2013-5-3130%40%CT复查结果2013.5.102013.5.31提示临床上患者有咳嗽、咳痰伴发热时，我们首先会考虑肺部感染的存在