160信息采集表(美国签证报名表)

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1、美国旅游报名表个人信息(必填)中文姓名姓名拼音您是否有曾用名（婚前用名宗教用名职业用名）□是□否曾用名出生日期（日月年）出生地（城市州/省份国家）国籍您是否拥有或曾经有除上述国籍以外的国籍□是□否性别□男□女身份证号社会安全号码□无美国纳税人身份号码□无婚姻状况□单身（未婚）□已婚□丧偶□离异□分居家庭住址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码）如有离异离婚原因：离异次数：前任配偶家庭住址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码）您的邮寄地址与家庭地址相同？□是□否家庭电话工作电话工作传真手机号码E-mail护照信息护照号护照本编号□无护照签发国护照签发地（省份、城市）护照签发日

2、期（日月年）护照有效期至（日月年）您的护照是否被偷或是丢失□是□否旅行信息您是主申请人么？□是□否您去美国的目的？□旅游/个人旅游(B2)□商务/个人旅游(B1、B2)□留学、交流访问(F、J、M、Q)□其它拟抵美日期计划在美停留时间在美期间住址（街道地址、城市、州、邮政编码）由我公司填写由谁支付您的赴美费用□我自己□其他人□公司/组织随行人员信息是否有人与您同行？□是□否此行您是否参加一个团队或组织？□是□否随行人员姓名随行人员与您的关系□父母□配偶□儿女□其他亲属关系□朋友□商业伙伴□其他以往赴美旅行信息（有则填写，如果没有则不用填写）您是否曾经去过美国？□是□否您是否持有或者曾持有美

3、国驾照？□是□否请填写最近五次的抵美日期（日月年）停留时间？您是否持有或者曾持有美国签证？□是□否您此次是否申请同类签证？□是□否上一次获得美国签证的日期和签发地（最近一次日月年）签证号码（签证页右下方红色数字）如果没有，则不填。您此次是否在上次签发您赴美签证的相同国家再次申请？□是□否您是否申请过美国移民等其他类别签证？□是□否拒签日期（日月年）拒签原因：并且这个国家是否是您的主要居住国家？□是□否您是否留取过十指指纹？□是□否您的美国签证是否曾经遗失或被盗？□是□否您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？□是□否您是否曾被拒签、被拒绝入境美国或在入境时被撤销您的入境申请？□是□否拒签时间（

4、日月年）拒签地点被拒签的签证类型及原因最近五年内去过的国家美国联系人信息（有则填写，如果没有则不用填写）在美联系人姓名在美联系人与您的关系□亲属□配偶□朋友□商业伙伴□雇员□学校领导□其他在美联系人地址（包括街道、城市、州、邮政编码）联系人的电话号码联系人的电子邮件地址□不知道亲属信息（必须填写）父亲的姓名出生日期□不知道母亲的姓名出生日期□不知道您的父亲是否在美国□是□否您母亲是否在美国□是□否除父母外，您在美国是否还有其他直系亲属？□是□否亲属姓名与您的关系？□配偶□子女□兄弟姐妹亲属在美国的移民或非移民身份？□美国公民□合法永久居民□非移民□其他/未知的配偶全名（如离异填前配偶姓名）

5、配偶出生日期（日月年）配偶国籍配偶出生地（城市省份）结婚日期（年月日）离异者填写离婚日期（年月日）配偶联系地址□同家庭住址□同邮寄地址□同美国联系方地址□不清楚□其他当前工作/教育/培训信息（必须填写）您从事的行业以当地货币计算的月收入（如有工作）当前就职单位或就读学校名称（中/英）当前就职单位或就读学校地址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码）简单描述工作职责请填写前两任任雇主信息单位名称单位地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）单位电话职务主管姓名任期开始日期（日月年）---任期结束日期（日月年）单位名称单位地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）单位电话职务主管姓名

6、任期开始日期（日月年）---任期结束日期（日月年）除小学以外，您是否曾经就读于其他教育机构（只填写最高学历）学校名称学校地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）学校名称学校地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）课程课程就读开始日期（日月年）---就读结束日期（日月年）就读开始日期（日月年）---就读结束日期（日月年）您是否属于一个党派或宗族？党派或宗教名称:□是□否您是否属于捐助过或任职于任何职业机构、社会机构或慈善机构？机构名称:□是□否您是否具有特殊技能或受过特殊培训？（例如枪械、炸药、核装置、生物或化学方面的经验）□是□否阐述:您是否曾经在军队服役？□是□否国家军种军衔军事

7、特长开始服役时间结束服役时间您是否曾经服务于或参与过准军事性单位、民间警戒单位、反叛团体、游击队或叛乱组织或曾经是其成员之一？□是□否阐述:我特此确认，本申请表中所有问题本人均已通读领会，且本人在本申请表上所做之回答就本人所知均属实无误。本人确知，任何谬误或误导之辞都可能导致本人永远被拒签或永远不得进入美国。本人确知，签证持有人如被认定为不许入境者，则不得因持有签证而自动享受抵达入境口岸即可进入美国的权利。申请人签名：日