突发公共卫生事件医疗救治情况报告表

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1、突发事件医疗救治情况报告表报告单位：报告时间：年月日时分发生时间月日时分发生地点报告人事件概况出动急救车（辆）出动医护人员轻伤（人数）重伤（人数）危重伤（人数）死亡（人数）病人基本情况姓名性别年龄伤病程度初步诊断急救处理和去向病人基本情况（续表）姓名性别年龄伤病程度初步诊断急救处理和去向填表说明：1．要求突发事件发生后10分钟内由出诊医师提供信息，由调度员电话通知医院相关部门：白天工作时间：报医务科（86977006），医务科不能接通时报院办公室（86895767）；夜间、节假日：报总值班室（86895767）2．电话上报：科主任（魏国强1386425

2、5077）、分管院长（高院长15005326699）和院长（颜晓波13906427253）3．出诊医师尽快填写本表。报上述科室传真到区卫生局（86988671，86988033）、区疾控（86996601）、区卫生监督（86996125），打电话确认是否收到，否则让对方记录此表信息。请记录收传真和信息人员姓名。收传真人员姓名：。必要时，在详细伤情和人数确认后，可以补充再报此表。本表由出诊医生填写，并上报。4．迟报、漏报、不报者将被追究责任。出诊医生签字：调度员签字：传真人员签字：