医学院大学课件－－直肠、肛管疾病

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1、直肠、肛管疾病汪建平中山大学附属第六医院（胃肠肛门医院）第一节直肠、肛管解剖准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.2~1.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.2~1.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.0~3.5cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。解剖学肛管VS外科学肛管直肠系膜下缘直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词)外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着

2、直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。肛垫血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构：Treitz肌、Park’s肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。肛垫构成第二节直肠癌流行病学的变化中国人VS西

3、方人（1）直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75％（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占10％～15％（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧（5）平均发病年龄(48.3岁)<美国白人(69.8岁)一、概述原因不明，与下列因素有关1.饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。2.直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。3.癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。4.遗传因素以及遗传易感性。二、病因（一）大体分型：1.溃疡型：约占50％，此型分化程度较低，转移较早。2.肿块

4、型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。（二）组织学分型：1.腺癌：约占75～85％，可分为乳头状和管状腺癌。2.黏液腺癌：约占10％～20％，恶性程度较高。3.未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。4.其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。三、病理肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡溃疡型肿块型（三）临床病理分期(Dukes分期)A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有

5、淋巴结转移C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1％～3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2cm已足够，1cm亦可达到根治）。2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的

6、挤压，易造成血行转移。4.种植转移：发生的机会较少。（四）扩散与转移直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。四、临床表现直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。2.直肠指检：直肠指检可以发现约75％的直肠癌。3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。五、诊断4.内

7、镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。临床上所说的“3P”检查是：直肠指检（Palpation）直肠镜检(Proctoscopy)咬取活检(Punchbiopsy)5.影像学检查：★钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。★腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。★CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。★MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。（一）手

8、术治疗手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。全直肠系膜切除（totalmesorectalexcis