2018年上半年病历质量分析总结与改进措施

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1、2018年上半年医疗质量量分析总结与改进措施医疗质量考核组2018年2月扣分398分，缺陷数155项，制度检查32项，病历缺陷123项，具体分析如下：一、监测指标质量控制指标一览1212病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷、司法诉讼、分值付费及医院等级评审等。为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，迎接三甲评审，根据2018年病案书写质量考核方法及要求，现特对2018年上半年病历质量作一个简要总结、分析、评价，并提出整改措施：上半

2、年病历检查情况：归档病案4555份，检查病案数4555份，检查率100%。其中甲级病案4472份，占总数的98.18%，乙级病案83份，占1.82%，丙级病案0份。具体如下：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级心病科76174597.90%162.10%0糖尿病科71069698.03%141.97%0骨伤1科37737499.20%30.80%0骨伤2科36636198.63%51.37%0肛肠科64462997.67%152.33%0皮肤科23623499.15%20.85%0妇科34834599.14%30.86%0

3、外科13212997.73%32.27%0儿科132132100.00%00.00%0针灸康复71369497.34%192.66%0急诊住院科11811597.46%32.54%0感染性疾病科1414100.00%00.00%0男科44100.00%00.00%0合计4555447298.18%831.82%012根据质控分析，我院病历质量总体较好，已经基本达到三甲复审要求，但距“病案书写质量评估标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。一、存在的主要病历缺陷情况：（一）全院普遍存在问题：1.病案首页门诊中西医诊断填写

4、不规范，编码空项未及时更正。2.病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院目前中药制剂仅以下六项，使用其中一项以上者应填是，否则填否。①芪丹消渴胶囊；②消炎止带合剂；③消肿止痛洗剂；④滴阴炎熏洗剂；⑤止痒洗剂；⑥霉阴净洗剂。3.病案首页部分与病历中相同的信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚姻、现住址、联系人等。4.会诊记录中会诊日期漏写。5.医师与护士相同内容书写不一致。如：入院时间、过敏药物、入院查生命体征、输血开始和结束时间等不一致。6.住院证填写不全，包括：（1）医师填写不全：入院方式、入院情况、临时饮食等。（2）住院处填

5、写不全：病案号、入院时间、医疗付款方式、经办人等。7.病程记录前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程的现象，有用信息需要从大量文字中筛选。如患者入院后第二、三天，病程记录应重点描述上级医师查房内容，根据回报的检查结果，结合该病例或病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析，对病例的疗效观察及可能存在的风险及不安全因素进行讲评，若提出重要的诊疗手段需讲清缘由，对于用药患者要提出用药指征及可能出现的副作用等。8.住培医师书写病程记录存在“打包”现象，即将三日内处理的医嘱和回报结果一次性记录，造成病程记录时间与医嘱开具

6、时间、化验检查单回报时间不符或漏写，给上级医师质控带来隐患。9.科室内查心电图医师仅依靠机器分析，未手写分析。要求：1.病历资料作为司法证据之一，要求规范、真实，病历中客观信息应前后一致。2.会诊记录要求：普通会诊需科内发出申请单后24小时之内完成，急会诊在10分钟之内到达现场。会诊时间未写不能判断是否在规定时间内完成。3.科内应加强住培医师病程记录书写质量考核，对各级医师查房记录提出具体要求，上级医师根据病情及回报的检查结果处理的医嘱，按规定及时正确记录、分析。4.医师与护士书写的相同病历内容须一致。①12入院记录中入院时间=

7、体温单中入院时间；②入院时体格检查中生命体征=体温单中相对应生命体征；③病程记录输血开始和结束时间=护理输血记录单中输血开始和结束时间。1.科室内查心电图，医师必须在心电图单中分析并签名。（二）各科室存在问题：1.病案首页缺陷情况分析。病案首页不规范填写汇总表科室存在问题针康科糖尿病科心病科妇科外科儿科肛肠科皮肤科骨伤一科骨伤二科急诊科感染科合计国籍错漏0000000000000患者工作单位邮编未填111081025102331065患者工作单位电话填写不规范02030010310010患者工作单位及地址填写不规范4133514

8、49905425291651398身份证号漏填0000000000000过敏药物错漏1131001110009入院病情漏填1022000000016出院病房未填0000000000000患者联系电话未填0000000000000门诊诊断未填00000000000