病历质量持续改进总结

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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划病历质量持续改进总结　　巴塘县医院病历质量持续改进记录　　日期：年月日　　服务办病历质量持续改进意见　　XX年8月　　1、孙连德：一般项目不全，诊断不规范。　　2、张新：病历涂改。　　3、张新亮：药品剂量不正确，数量未写，转归未填，病历涂改。　　4、郭存世：病程记录不全。　　5、马少兰：病历涂改。　　6、赵元龙：药品书写不规范。　　7、孔德录：疾病诊断不规范，药品名称必须是通用名。　　阶段性

2、病历质量分析总结与改进措施　　为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。　　1存在的主要病历缺陷　　首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能

3、及个人素质的培训计划　　既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。　　知情同意方面：缺有创检查、输血、手术、麻醉同意书或缺病人签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。　　病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确。　　重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单2对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素　　对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判

4、断，也是处理　　医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在

5、这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　相关记录不够全面从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。　　责任心不强个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。　　医生知识面和经验不足个别医生知

6、识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。　　病历书写人缺乏基础训练病历书写人一般为低年资　　的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写　　规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质　　量。　　个别科室二级质控未完全发挥质控职能在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。　　3改进措施　　指导思想继续加强持续质量改进的观念，，实施全面持续医疗质量管理　　控制核心目的-

7、通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。　　强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。　　强调

8、在(来自:写论文网:病历质量持续改进总结)医疗行为中注入法律意识，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。　　加大病历监控力度。　　在重视病历终末质量监控的同时，要注重病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化　　病历终末质量监控组认真履行职责，严把入库关。对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善　　控制措施　　要求各临床科室主任