全国进修班暴发性肝衰竭的诊治和进展

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1、暴发性肝衰竭的诊治进展肝衰竭的定义肝细胞大量坏死出现严重肝功能损害黄疸、凝血障碍、肝性脑病和腹水等一组临床综合征肝衰竭的命名和定义作者（年代）命名肝性脑病出现的时间初发症象Trey与Davidson（1970）暴发性肝衰竭<8周症候Gimson等（1986）迟发性肝衰竭8－24周症候Bernuau（1986）暴发性肝炎<2周黄疸亚暴发性肝炎2－12周黄疸O’Grady（1993）超急性肝衰竭<8天黄疸急性肝衰竭8－28天黄疸亚急性肝衰竭4－24周黄疸1/601/60暴发性肝衰竭的分类超急性0－7天急性8－28天亚急性5－26周后起病与慢性肝功能衰

2、竭不包括在此亚急性重型肝炎2/60急性重型肝炎慢性重型肝炎患者国内分型急性重型肝炎原来无肝病患者突然发生大量肝细胞坏死（起病14天内）肝性脑病综合征凝血酶原时间延长4/60亚急性重型肝炎起病14天以上，6个月以内，凝血酶原时间延长出现肝性脑病黄胆明显上升可出现腹水或出血倾向可分为早、中、晚三期4/60早期肝功能衰竭无肝性脑病和腹水中期出现中度肝性脑病、腹水晚期出现多器官多功能衰竭：如肝脑病、脑水肿及肾功能不全4/60慢性重型肝炎病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV携带病史严重的肝功能不全（深度黄胆、凝血酶原时间延长）可以分为三期：早、中、晚期。4/60

3、我国重型肝炎概念与西方国家的差别肝衰竭的分型方案1命名定义急性肝衰竭*急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭*起病较急，15天－24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿*根据有无慢性肝病基础，将其分为I型和II型（I型：无慢性肝病基础；II型：有慢性肝病基础）摘自2005年5月《肝衰竭的诊治指南（讨论稿）》肝衰竭的分型方案2命名定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，15天－24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性或亚急

4、性肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿*摘自2005年5月《肝衰竭的诊治指南（讨论稿）》肝衰竭的分型方案3命名定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，15天－24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭*在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现*分为I型和II型：I型在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭表现II型在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿摘自2005年5月《肝衰竭的诊治指南（讨论稿）》肝衰竭的病因（常见）肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型非肝炎病毒：巨细胞

5、病毒、EB病毒、肠道病毒药物及有毒物质：异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚、中药、减肥药等、酒精、四氯化碳、毒蕈等细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸虫肝衰竭的病因（少见）代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等自身免疫性肝炎肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤先天性胆道闭锁其他：创伤、中暑、妊娠急性脂肪肝等肝衰竭的临床表现肝衰竭实际上是以肝衰竭为首的多器官功能衰竭综合征（MOFS）除肝衰竭自身的临床表现外更多的是并发肝外器官衰竭的临床表现目前我国重型肝炎的概况目前，我国急性和亚急性重型肝炎较少见，而慢性重型肝炎多见，临床上慢性

6、重型肝炎以腹水多见而肝性脑病少见，血浆、白蛋白减少更明显，须补充大量的白蛋白或新鲜血浆。要注意利尿剂的应用，一般多为储钾的利尿剂与排钾的利尿剂合用（如安替舒通和速尿联合用药），同时要注意低血钾与腹腔感染的发生。在慢性重型肝炎时一般不用胰高血糖素－胰岛素治疗，因为胰高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，肾上腺素皮质激素在慢性重型肝炎时不用的。肝衰竭的治疗内科综合治疗人工肝支持系统肝移植肝衰竭监测时间与项目观察时间观察项目持续观察心电持续监护、鼻胃管持续吸引每小时观察1次呼吸、脉搏、血压、中心静脉压、尿量每6小时观察1次脑电图、肝脏大小（B超）、心肺功能

7、、血气分析、血清电解质、血糖每12小时观察1次血象白细胞及红细胞计数、凝血酶原时间每24小时观察1次血清转氨酶、总胆红素、血小板计数、部分凝血活酶时间、血清钙磷、胸片内科综合治疗基础治疗：休息，维持水、电解质、酸碱及热量平衡清除致病因素减少毒素生成（如内毒素、氨），纠正代谢紊乱改善肝脏血循环及提高氧供促进肝细胞再生防治一切可能或已出现的并发症：中枢神经系统（肝性脑病与脑水肿）继发感染凝血功能障碍肝肾综合征代谢紊乱血液动力学紊乱……多器官衰竭的基础及其发病机制肝损伤感染的危险性增加无清除能力内毒素血症多器官衰竭胃肠道紊乱巨噬细胞激活组织缺氧循环改变

8、细胞因子释放TNF,IL-1,IL-6针对病因和发病机制进行多环节阻断和治疗（一）病因治疗对乙酰氨基酚过量N-乙酰半胱氨酸（NAC）是