低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病

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1、低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用-----从肾科医师角度来讨论现状与真相糖尿病肾病与低蛋白饮食应该否－应该低蛋白饮食对DN有什么好处－有不少好处临床上具体施行方法－有困难，但可以做到理由控制血糖是治疗DN的核心，但在不同时期其重要性也有不同肾脏病变已成为DM的最主要问题之一，而且后果严重从DM治疗的历史演变看出DM饮食控制成份的比例改变降糖药物飞速进步，单纯因糖代谢所致严重代谢障碍已较少关心的最主要的问题糖尿病治疗核心是控制血糖，在饮食成份配上习惯上是限制碳水化合物，以蛋白及脂肪（少量）为能量来源，限制蛋白是否将导致血糖控制

2、不良营养不良UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50%*****P<0.05ascomparedtotightglucosecontrol与强化血糖控制相比，P<0.05TightGlucoseControl强化血糖控制TightBPControl严格血糖控制中风Stroke任何血糖病终点ANYDiabeticEndpoint糖尿病死亡DMDeath微血管并发症MicrovascularComplicationsDN的特点合并糖代谢紊乱异常肾小球血流动力学－开

3、始就存在一旦肾脏损害，病变进展快预后十分不良且治疗方法不多高血压常见且严重蛋白尿与肾病进展关系特别密切,局部RAS兴奋多合并心血管并发早且严重为什么在糖尿病中限制蛋白摄入特别重要肾脏病的发展与肾小球血流动力学（高滤过、高灌注）改变密切相关蛋白饮食是促发肾脏血流动力学改变的最主要机制部分氨基酸直接对肾小球的作用部分蛋白通过肝脏生成某些肽类激素再对肾小球血流动力学的作用通过氨基酸在肾小管的代谢作用低蛋白尿可减少旦白尿，避免RAS过度兴奋低蛋白饮食可抑制分解代谢减少支链氨基酸的分解低蛋白饮食可减少ROS生成从而避免趋炎症因子的生成低

4、蛋白对肾病的全面好处改善肾血流动力学促使合成代谢减少蛋白尿减少局部RAS兴奋防止ROS产生过多增加对ACEI，ARB降蛋白尿作用的反应减轻酸中毒纠正胰岛素抵抗及异常脂代谢减轻胃肠道症状纠正PTH过高防止过多盐摄入所带来不良后果过多蛋白摄入造成的不良后果分解代谢亢进，合成代谢减少肾小球高灌注，高滤过促进系膜细胞AngII受体，表达上调在肾功能不佳背景下，蛋白代谢产物易导致氮质潴留，酸中毒，血磷过高常合并摄盐过多高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-600120240(min)餐前餐后肾小球滤过率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg

5、/d低蛋白餐0.6g/kg/d酮酸不引起高滤过90110130高蛋白饮食促使RAS兴奋高蛋白饮食促使单核巨噬细胞中血管紧张素II及ROS明显过多,低蛋白饮食可避免上述不良作用KevinetalHypertens2002;247-249TheInfluenceofLPDonDiabetesNephropathyZelleretal.19918070605040302010001020304050LowProteinDiet(0.4-0.6g/kgBW/day)NormalProteinDietGlom

6、erularFiltrationRate(ml/min)TherapeuticPeriods（Months）Barsottietal.1987酮酸饮食减少肾病时的蛋白尿1098765432100.5普通蛋白极低蛋白加酮酸P<0.0055.2+/-1.42.8+/-1.1尿蛋白(g/day)八位糖尿病肾病病人接受饮食治疗12个月低旦白饮食可以加强ACEI对旦白尿的作用一RoleofACEI（Ramipril）AdministrationFollowedbyChangesinProteinIntake

7、onProteinuriaNon-DNDNDDezeewCurrentOpinofHypertandNephrol2000低蛋白、低盐可以减少TGF-β以及保护内皮细胞NO功能低旦白食饮食可以改善胰岛素抵抗状态109876532100200400600800酮酸饮食提高胰岛素敏感性对于给定的外源性胰岛素输注率(8,16,32U/kgbw/2h),血浆胰岛素轻微下降较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。钳夹试验结果,应用酮酸饮食3个月后,胰岛素敏感性改善血浆胰岛素水平(u/ml)葡萄糖输注速度(mg/kg

8、/min)用酮酸饮食前用酮酸饮食后(GINetal.1991)低旦白可纠正异常的脂质代谢indicatethelimitsofnormality