全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表

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1、全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统数据采集表儿童基本信息（标黄的为必填项）姓名户口性质□农业户口□城镇户口□无户口民族性别□男□女身份证号（手动填写，当身份证号与低保、扶贫、残联数据库匹配时，自动导入相关信息）出生年月年月日户籍地址（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）省市县现居住地（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）省市县健康状况□健康□残疾□大病上报类型□困境□留守（可同时选）疑似残疾□疑似视力残疾□疑似听力残疾□疑似言语残疾□疑似肢体残疾□疑似智力残疾□疑似精神残疾残疾类别□视力残疾□听力残疾□言语

2、残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾残疾等级□一级□二级□三级□四级大病病种□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞性肺气肿□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）□肾炎□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病就学情况□幼儿园□小学□初中□高中□中职□未入园□辍学□不在学其他特殊情况□轻微涉法□吸毒□酗酒□流浪乞讨□其他（填写具体内容）社会福利、救助、扶贫落实情况□建档立卡贫困户□最低生活保障□特困供养□临时救助□医疗救助□住房救助□困难残疾人生活补助□重度残疾人护理补助□孤儿津

3、贴□其他（填写具体内容）遭受监护人侵害情形□监护人不履行监护职责□遭受监护人身体暴力□遭受监护人精神暴力□遭受监护人性侵□被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利□其他情形（填写具体内容）3父母基本信息（父母基本信息需尽量填写完整）父亲姓名身份证号联系电话健康状况□健康□残疾□大病残疾类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾残疾等级□一级□二级□三级□四级大病病种□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞性肺气肿□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）□肾炎□类风湿性关节炎□其他一年

4、内治疗支出超过大病保险给付线的疾病其他特殊情况□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒□其他（填写具体内容）户籍地（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）省市县务工地（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）省市县家庭经济来源□打工收入□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他（填写具体内容）母亲姓名身份证号联系电话健康状况□健康□残疾□大病残疾类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾残疾等级□一级□二级□三级□四级大病病种□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞性肺气肿□肾病综合症□地中海贫

5、血□关节病（髋、膝）□肾炎□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病其他特殊情况□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒□其他（填写具体内容）户籍地（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）省市县务工地（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）省市县家庭经济来源□打工收入□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他（填写具体内容）3其他监护人信息（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）其他监护人信息受委托监护人姓名身份证号与儿童的关系□（外）祖父母□兄弟姐妹□其他近亲属□（填写具体内容）联系电话健康情况□健康□残

6、疾□大病残疾类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾残疾等级□一级□二级□三级□四级大病病种□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞性肺气肿□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）□肾炎□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病其他情况□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒□其他（填写具体内容）机构信息机构名称固定电话负责人联系电话单位性质□公办□民办地址帮扶建议□无□经济帮扶□监护落实□户籍落实□教育帮扶□医疗帮扶□心理关爱□其他（填写具体内容）3