产后出血诊治注意事项

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1、赣南医学院第一附属医院妇产科邓辉副主任医师产后出血的诊治注意点。、产后出血定义产后的24小时内出血500ml（强调“后”：胎儿娩出后）产后出血的危害全球产妇死亡主要原因，世界430/100,000产妇死亡率中25％是由产后出血所造成我国孕产妇死亡第一位原因，农村则占80%的原因。美国，下降到7.5/100,000，仍是导致产妇死亡的一个主要原因我们在临床上常常低估失血量，全球孕产妇死亡的25%由于产后出血故以产后24小时内出血量＞500ml为标准。产后出血的危害贫血乏力，易感染，照顾新生儿有困难；住院时间需延长垂体可能会受累，乳汁分泌延迟或

2、不能，严重的会出现垂体卒中希罕氏综合征产后出血的危害可能需要输血，由此产生相应的危险出血所继发的失血性休克可能会导致低血压，休克、急性肾小管坏死、昏迷，甚至死亡高危因素-产前先兆子痫，贫血，肝病，凝血异常，胎死宫内多胎，羊水过多，巨大儿，肌瘤前置、植入胎盘、胎盘早剥子宫手术史，难产史，多次刮宫史产后出血史高危因素-分娩期产程过长，宫缩乏力产程中使用镇静剂，麻醉剂手术助产导致产道损伤，缝合不当梗阻性分娩致子宫破裂高危因素-分娩期第三产程处理不当，如子宫内翻(过早牵拉脐带)胎盘置入或粘连膀胱过度充盈原因-4T宫缩乏力(Tone)创伤(Trauma)

3、胎盘因素(Tissue)凝血功能异常(Thrombin)产后出血来源1、胎盘剥离面开放的血管及静脉窦。2、产道破损处开放的血管。产后止血的机制1、子宫收缩子宫肌从妊期0.5～1cm，厚到4～5cm，子宫肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合，达到止血目的（生物学结扎）。输尿管卵巢动静脉子宫动静脉产后止血的机制2、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时可从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离时创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到7～8cm直

4、径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。产后止血的机制3、凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物质增加，使创面很快形成许多凝血块覆盖。4、子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达1000ml，胎盘排出子宫胎盘循环停止，血流量大大减少，原来的大血管闭合。诊断(强调出血量和原因)认真估计产后出血量收集：器皿敷料：称重垫子，专用盆等血量测量目测不准确,常为失血量的1/2诊断宫缩乏力：出血暗红子宫轮廓不清触诊子宫软无张力按摩子宫或用宫缩剂子宫收缩好转，但又可再放松诊断胎盘因素滞留：粘连：部分剥离植入：肌层，穿透肌层嵌顿：宫缩乏力或胎盘娩出前用麦角诊断软组织创

5、伤（演示宫颈检查的手法）难产、手术产或子宫疤痕史胎盘完整，宫缩好活跃动脉出血，色鲜红腹腔内出血症状及体征血肿形成诊断凝血障碍:早剥、羊水栓塞、死胎、重度PIH，血不凝凝集试验异常产后出血的处理1、边处理边查原因首先求助、呼吸管理，开放至少两条静脉通路，输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。监测出血及生命体征，积极寻找原因。产后出血的处理2、原因分析查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，并针对原因积极处理。处理宫缩乏力：宫缩剂：催产素，麦角，卡孕栓尿管

6、的放置(防膀胱充盈)按摩子宫结扎子宫A上行支，子宫A按摩子宫宫缩剂处理宫缩乏力：填塞(特制纱条或水囊压迫)髂内A结扎血管造影栓塞必要时子宫切除B－Lynch缝合法(二)、胎盘因素处理胎盘异常；在配血、输液情况下胎盘粘连：注入NS+缩宫素，手取胎盘（演示手法）嵌顿：宫颈松弛取出滞留：导尿后取出植入必要时切子宫检查胎盘的完整性，产后刮宫处理创伤认真检查软产道，缝合撕裂，止血，血肿的识别及处理腹腔内出血-子宫破裂，无感染缝合阴道裂伤缝合的注意点:良好照明、有效的暴露、娴熟的缝合技巧子宫内翻-复位，镇痛，抗休克罕见，但是重要的是能够快速识别如发生与失血

7、量不等的休克，要怀疑尽快将子宫复位注意血管迷走性反射子宫内翻子宫内翻处理凝血异常：消除病因新鲜血补充凝集因子-纤维蛋白元，干冻血浆，肝素的应用产后出血性休克当血容量减少>25%时，上述代偿机制不能适当维持CO及BP，此时任何另外的小量失血，可引起临床情况的急剧恶化尽管开始的从组织提出氧、血流再分布引起的局部组织缺氧及代酸发生，进一步发展，形成恶性循环血管收缩、器官缺血,细胞死亡产后出血性休克的处理观察生命体征变化：休克指数（SI）=脉率/收缩压SI≤0.5血容量正常0.5-1<20%,500-750mlSI=1失血20-30%1000-1500

8、mlSI>1失血30-50%，1500-2500ml中心V压测定产后出血性休克的处理失血的评估血红蛋白：1g=400mlRBC下降100万，Hb下降3