临床营养学肾脏疾病营养

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1、慢性肾衰竭病人的营养支持（NutritionalSupportofChronicRenalFailure)概述哪些营养素与肾脏病关系密切？水蛋白质脂类碳水化合物钾钠磷钙能量蛋白质肾小球滤过率(GFR)肾血流量营养素与肾脏的关系高蛋白饮食...肾小球高灌注、高滤过和高压力肾小球的硬化高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长因子的表达，加速肾小球硬化（转化生长因子β和血小板来源生长因子的基因表达）肾小球硬化肾间质损伤间质纤维化高蛋白饮食脂类高脂血症肾小球硬化(高胆固醇血症)肾小球脂质沉积(氧化型LDL)钠99.5%的钠由肾小管重吸收调节体内水分与渗透压钾摄入的钾90%经肾脏排出肾脏是维持钾平衡的主要

2、调节器官水钠潴留高钾血症钙摄入量的10~20%由肾脏排泄肾小球滤过钙量10g/d，99%重吸收磷摄入量的70%由肾脏排泄肾小球滤过磷量5g/d，85~90%重吸收肾功能减退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄血钙血磷——膳食纤维不能被机体消化吸收的碳水化合物降脂改善餐后血糖和胰岛素水平改善大肠功能掌握总能量和蛋白质的摄入量水分的控制调节膳食中常量元素的含量掌握食物的酸碱性肾脏病营养治疗主要内容慢性肾衰竭（ChronicRenalFailure,CRF)各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。终末期称为尿毒症（uremia)

3、肾功能不全分期分期描述GFR(ml/min)临床表现1肾损伤GFR正常或↑≧90无症状2肾损伤GFR正常或轻度↓60-89轻度贫血、夜尿增多等3GFR中度↓4GFR严重↓15-2930-59明显消化道症状、贫血…5肾衰竭<15尿毒症症状临床表现胃肠道心血管系统血液系统呼吸系统神经、肌肉异常表现皮肤、骨骼内分泌代谢紊乱感染代谢性酸中毒水、电解质平衡失调代谢特点碳水化合物代谢异常胰岛素抵抗糖耐量降低脂代谢异常TG、VLDL、LDL、HDL高尿酸血症CRFEAA/NEAA肌肉消耗蛋白质转换不伴酸中毒：合成速率、分解速率、亮氨酸氧化速率不一伴酸中毒：分解速率、BCAA氧化蛋白质和氨基酸缺乏CRF蛋

4、白质代谢激素变化代谢性酸中毒蛋白质分解代谢BCAA、EAA机理：支链酮酸脱氢酶（BCKAD）激活ATP依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径维生素代谢原因：摄入/合成不足维生素结合蛋白水平升高尿、透析液丢失降解或清除药物干扰结果：水溶性维生素不足（B族、C、叶酸）VitA、VitD、VitK电解质紊乱代谢特点尿毒症病人MIAsyndrome(20-50%)•维持性血透：40%Ikizler199510%~70%Bergström199318%~51%Qureshi1998•持续腹透>维持性血透42%vs30%Cianciaruso1995营养不良特征各异最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变蛋白质-

5、能量营养不良营养不良原因摄入不足尿毒症毒性全身炎症反应（SIRS）代谢性酸中毒内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素）透析影响消化道因素CRF饮食摄入人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC内脏蛋白：Alb、TRF、PA生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等估计氮的摄入：nPNA、PCR综合评估:SGA慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标氮表现率蛋白相当量（nPNA）nPNA（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+DUN（g/24h）+△BUN×BW×60%(透析病人)UUN(g

6、)=尿尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L)DUN(透析液g)=透析液尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L)△BUN(血尿素氮变化g24h)=(BUNf－BUNi)÷间隔天数蛋白质分解代谢率(PCR):PCR(g/d)=9.35GU+11其中：GU（mg/min）=Curea（ml/min）×BUN（mg/mi）　　Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml)×尿量(ml)　　BUN(mg/ml)时间(min)CRF营养治疗的目的保持或维持机体良好的营养状态减少尿毒症毒素积聚减轻代谢紊乱延缓肾功能恶化的进展慢性肾衰病人的营养治疗—保守治疗时（透析前）营养治疗

7、要点低蛋白饮食低磷低钾保证能量充足!低蛋白饮食减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积减轻残余肾单位的高负荷工作延缓肾小球硬化低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析治疗的重要手段LPD改善蛋白质代谢机制食欲改善纠正代谢性酸中毒减少引起恶病质的细胞因子的产生其它蛋白质传统低蛋白饮食：0.55~0.6g/kg•d（最低摄入量，2/3来自高生物效价蛋白）极低蛋白饮食：0.28g/kg•d+EAA或EAA/KA混合益处：①控制尿素和尿毒症毒性②有