临床执业考试外科学--颅脑损伤

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1、华中科技大学同济医学院附属协和医院颅脑损伤朱贤立概述颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。第一节头皮损伤头皮各层示意图第一节头皮损伤头皮损伤头皮损伤分为：头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤第一节头皮损伤一、头皮血肿(scalphematoma)头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。第一节头皮损伤血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀

2、增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。皮下血肿(scalphematoma)第一节头皮损伤皮下血肿示意图第一节头皮损伤帽状腱膜下血肿(subcutaneoushematoma)多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。第一节头皮损伤骨膜下血肿(subperiostealhematoma)多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。第一节头皮损伤头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头

3、皮损伤中央，中心软，周围硬，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折第一节头皮损伤头皮血肿的处理1.小的血肿不需特殊处理。2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎。3.为避免感染，一般不穿刺抽吸。4.要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。第一节头皮损伤二、头皮裂伤(scalplaceration)可由锐器或钝器伤所致。出血较多，可引起失血性休克。第一节头皮损伤头皮裂伤的处理清创缝合1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处

4、理。3.清创缝合时限允许放宽至24小时。第一节头皮损伤三、头皮撕脱伤（scalpavulsion）多因发辫受机械力牵扯所致，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。第一节头皮损伤头皮撕脱伤的处理处理原则：压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗；感染。手术方法：①头皮瓣复位再植②清创后自体植皮③晚期创面植皮第一节头皮损伤第二节颅骨损伤颅骨骨折（skullfracture）颅骨骨折（skullfracture）是指受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的

5、脑损伤。第二节颅骨损伤第二节颅骨损伤颅骨骨折图示颅骨骨折分类按骨折部位分为颅盖骨折（fractureofskullvault）颅底骨折（fractureofskullbase）按骨折形态分为线形骨折（linearfracture）凹陷性骨折（depressedfracture）按骨折与外界是否相通分为开放性骨折（openfracture）闭合性骨折（closedfracture）第二节颅骨损伤一、线形骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并

6、发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理。第二节颅骨损伤颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折第二节颅骨损伤三大临床表现：1.脑脊液漏2.迟发性的局部瘀血3.相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现第二节颅骨损伤颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。第二节颅骨损伤颅中窝骨折(fracture

7、ofmiddlefossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。第二节颅骨损伤颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1~2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。第二节颅骨损伤颅底骨折的诊断主要依靠临

8、床症状诊断。颅底骨折X线拍片时只有30％～50％能显示骨折线。CT扫描对诊断有帮助。第二节颅骨损伤颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并