中心静脉置管术后管理

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1、中心静脉置管术后管理麻醉科高峰2021/7/24前言中心静脉导管留置常用于危重病人救治、肿瘤病人的化疗、胃肠外营养、输血或血制品、血流动力学监测、标本采集,能够解除多次静脉穿刺给病人造成的痛苦,同时也减轻了护士的工作强度。中心静脉置管技术现在我院已逐渐普及应用。2021/7/24我院开展中心静脉置管既往与现状2021/7/24中心静脉穿刺点的选择及优缺点颈内静脉置管并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者则不宜，因其可能形成血肿而压迫气管。股静脉置管 管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易

2、穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，不正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染，且影响患者直立行走，卧床者长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察。锁骨下静脉置管便于观察，便于护理，头颈活动不受限。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/242021/7/242021/7/24一、中心静脉导管留置问题2021/7/24中心静脉导管留置时间颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.5~1个月。双腔导管建立血液净化临时血管通路留置时间平

3、均为（35±8）d。由于股静脉置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股静脉置管留置时间不宜过长，以不超过72h为宜。对于治疗期较长且经济负担重的患者，应尽量延长深静脉留置时间，只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管。导管留置时间的长短与护理质量密切相关。若置管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管液的细菌培养，若有细菌产生立即拔出导管。需长期输液而又血管条件允许的病人可以考虑留置经外周静脉中心静脉置管，就是PICC,这种管留置时间可有一年。2021/7/24穿刺处换药有效的局部皮肤消毒可降低感染率，临床上多采用1%碘伏作为皮肤消毒

4、液。中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72h更换1次敷料，在ICU可24h更换1次。但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗多、敷料松动须及时换药。2021/7/24肝素封管液的配置教材中肝素封管液每毫升生理盐水含肝素10~100U。有研究提示125.0U/ml肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。肝素液配置应根据不同的病情配置不同的浓度，如体外循环术后患者肝素液浓度要低，而血液高凝状态可较高，有人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素250U/ml）15~20ml封管效果较好。有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水

5、q8h封管1次。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的，肝素液浓度越大，封管保留天数越长。2021/7/24封管方法正确的封管可以延长导管留置时间。目前临床上多采用正压封管，每次注入封管液3~5ml。研究认为均匀缓慢推注封管液，可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡，使回流至套管针内的血量减少，抗凝作用得到加强。2021/7/24二、并发症的预防2021/7/24感染的预防观察发现，插管中术者的口罩、帽子、手套、手术衣及大单等的严格无菌能明显减少中心静脉插管感染的发生率。颈内静脉与锁骨下静脉置管患者相关性血液感染明显低于股静脉置

6、管患者。因此条件许可尽量不行股静脉置管。导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染几率将成倍增加。因此对导管的操作应严格无菌技术，加强消毒加强各连接装置的安全管理。深静脉置管相关感染的预防重点在于日常的护理及正确的无菌操作。2021/7/24导管堵塞的预防及护理中心静脉置管时间越长，堵管的可能性越大。导管堵塞的原因可分为3种类型:机械性、非血栓、性和血栓性。导管堵塞的预防及护理选择合适的材料及穿刺部位观察导管的通畅情况防止导管折叠、扭曲合理选择封管液并正确封管及时冲管防止血液反流注意药物配伍禁忌及时分析堵塞原因,及时解

7、除堵塞3个关键原则：识别原因、了解堵塞机制、选择合适的处理方式。2021/7/24预防空气栓塞的发生中心静脉在吸气时常呈负压状态，在穿刺置管过程中应嘱患者避免深呼吸和咳嗽。输液装置连接必须紧密，防脱落后造成空气栓塞。在更换接头、注射器或进行插管时，均应嘱患者呼气或处于呼气后的屏气状态下，迅速交换接头或插入导管，以免吸入空气。输液结束前应及时更换液体或及时封管。2021/7/24预防皮下血肿的发生在中心静脉置管穿刺成功后，均应局部加压15min以上是防止皮下血肿形成的关键。拔管后局部加压15min以上，如穿刺处仍出血，再次压迫，重新开始

8、计时15min以上。长时间穿刺处压迫应为30min。血滤双腔导管穿刺处压迫0.5~1h。2021/7/24三、导管留置期间的护理要求2021/7/24防止意外情况发生烦躁患者适当约束四肢防自行拔管。如果是股静脉置管，由于