韩光曙院长(nxpowerlite)

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1、《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读（2012版）送审稿》总体情况介绍、第一、六章解读韩光曙第一部分标准设置的总体思路与介绍主要过程《省标准》2011年12月底开始筹备。医政处成立了编写小组，12月召开第一次工作会议，明确分工，提出编写的要求。暂定省标准沿用千分制。今年2月10日完成初稿编写。5月第二次会议，黄、李厅长出席。会议认为，为吻合卫生部《标准》评“级”的特点，结合我省千分制的习惯，使《标准》指标尽可能量化，方便检查者操作，减少主观性，确定将千分制改为评级和评分相结合的方式，即：总体框架采用评级，定“B”和“A”级使用评分折算

2、；“B”和“A”级分别使用5分制，得分≥4分，可定“B”或“A”级。7月召开编委会第三次会议。8月底对南医大二附院进行试评。9月修改、汇总、送审。标准制订的主要依据*卫生部《三级综合医院评审标准与细则》（2011版）*省卫生厅《江苏省医院评价标准与细则》2006.7*医改重点工作项目、内容与要求*近年来，省卫生厅的医政重点工作要求*部、厅学科建设管理规范;标准编制的基本原则（1）科学性：结合重点工作，参考国外先进理念，强调转换医学；紧扣法律法规，卫生部、省厅下发的有关医院工作、医院管理的一系列制度、规范、评价标准、信息数据报送等文件的要求。

3、（2）先进性：高起点、高标准，基于部颁标准，高于部颁标准，指标数不少于部颁指标，与国际标准接轨，力争做到创新、创优、创业的要求，（3）完整性：部颁标准共七章，但有些指标未列入，我省指标力争更完整。（4）可操作性：所有指标、评审内容、评审方法均要明确，要可查、可访、可及。突出追踪法，可以是诊疗过程的轨迹追踪，也可以是历次评审结果改进的追踪；立足于平时、暗访、基础数据、首页数据。标准的权重划分*质量、技术、人才、服务、重点工作，以及目前我省医院工作中存在的共性、突出且需要通过精细化手段加以推进的，占比应达70%以上。*医院的相关硬件也要有一定要

4、求。*新的细则要能够拉出不同医院在管理、质量、技术、服务等之间的差距。省《标准》的特点1、内容只增不减，标准只升不降章项目基本要求核心条款第一章坚持医院公益性33（31）35（33）4第二章医院服务34（33)39（38）5第三章患者安全2526（26）4第四章医疗质量安全管理与持续改进164(163)384（379）28（27）第五章护理管理与质量持续改进3054（53）4（2）第六章医院管理63(60)113（107）6合计349(342)651(636)51(48)1-5-2-1：“B”级中第3条增加：“硕士研究生导师≥5名，并已有毕

5、业学员”（独立承担硕士教育）,（为提高条款）。“A”增加：“临床医学博士后流动站，能够独立承担博士后教育，并已有毕业学员”。“博士研究生导师≥3名，并已有毕业学员”(独立承担博士教育）。（为提高条款）1-6-6-1原（1-6-4-1）：“B”级增加一条：“近五年开展药物研究项目数≥15项（3）”。（为增加条款）“A”级修改为：“1、近五年牵头承担药临床试验≥8项；2、近五年参加国际多中心研究≥10项”（为提高条款）2-1-1-1：“C”级第1条修改为：“推进预约诊疗。医院至少开展四种（2）以上形式的预约诊疗服务”2、细化、量化指标，减少检查

6、者的主观性2-3-1-1：“A”级中第1条修改为：“急诊科有完善的急诊手术室，有急诊病房>40床单元、重症监护室>8床单元、急诊观察室>20床单元、急诊抢救室>6抢救单元，满足急诊危重患者抢救需要”。（原为符合指南要求）2-3-1-2：“C”级第1条增加：“急诊固定医师要求占急诊工作医师总数的75%以上；在急诊工作的初级职称医师必须在本单位工作三年以上；由各科派出在急诊轮值的医师，每人每次不少于三个月”。（为提高条款）3-9-3-1：“C”级第1条增加：对不安全信息的分析“每季度不少于一次”。（原为定期分析）3、结合我省级临床重点专科评审，

7、增加了《医疗技术管理与评价》章节，结合我省是医学人才强省的特点，细化了医学人才队伍章节；增加了基础设施评价内容章节，但不突出硬件设施。4、在方法上，采用评级与评分相结合的方法，评价“C”级时，采用的是评级制，凡“C”级指标中任一项不达标，则不评“C”级；评价“B”和“A”等级时，则采用的是评分＋评级制，“B”和“A”等级分别设为“5”分，其中各指标评分相加大于或等于4分时，则可得“B”或“A”等级。项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1-1-1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1-1-1-1医院的功能、任务和定位明确，保持适

8、度规模，符合三级医院设置标准各项指标符合要求：C查阅批文、资料、台帐1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上任何一项指标未达到，不得“C”2、卫技人员与开放床位比不