《门静脉高压症》PPT课件

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1、门静脉高压症肝胆胰脾外科刘瑶门静脉解剖概要两端均为毛细血管网。肝内动静脉交通支广泛。门静脉系统血管无瓣膜。与腔静脉间存在四个交通支。门静脉系统四个交通支胃底和食管下段交通支：（最重要）胃冠状静脉－胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合，血流入上腔静脉。肛管和直肠下端交通支：直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉。前腹壁交通支：脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉。腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合，称Retzius静脉丛。基本概念正常门静脉压：13—24cmH2O。平均门静脉压：18cmH2O。当门静脉系统血流受阻、发生淤滞时，

2、引起门静脉及其分支内的压力增高，并在临床上出现一系列表现，为门静脉高压症。分型：肝前型肝内型：95％，肝硬化门静脉高压症。肝后型：巴德－吉亚利综合征。肝硬化门静脉高压症我国主要肝硬化类型肝炎后肝硬化：全国各地均多见。血吸虫病性肝硬化：主要见于长江中下游地区。病理生理（血吸虫病性，窦前阻塞）病理生理（肝炎后性，肝窦和窦后阻塞）病理压力达25－50mH2O。脾肿大、脾功能亢进：充血性脾肿大，继发脾功能亢进。脾周围炎，脾膈间粘连和侧支血管形成。交通支扩张：门腔交通支开放，形成曲张静脉。最重要：胃底和食管下段交通支，压力最高，易破裂出血。痔、海蛇头征。巨脾腹壁静脉曲张腹腔曲张血管病理腹水（原因）毛

3、细血管床滤过压增高。淋巴回流受阻。肝功能损害，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。肝功能异常，激素灭活能力降低，醛固酮和抗利尿激素增多，钠水潴留。临床表现脾肿大、脾功能亢进：大者可达盆腔。早期，脾软可活动；晚期，脾质地变硬，与周围粘连。脾功能亢进：WBC减少。PLT减少。贫血。临床表现呕血和（或）黑便：出血不易自止（凝血功能障碍，血小板减少）病人耐受能力差，特别是肝脏耐受能力差。易出现肝功能衰竭，死亡。反复发作。临床表现腹水：1/3病人存在腹水。呕血后常引起或加剧腹水形成。顽固性腹水。特别说明：血吸虫病性肝硬化：脾大脾亢为主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚显著。诊断与鉴别诊断结合特殊病史

4、。实验室检查：血三系减少，肝炎病毒标志阳性，肝功能损害。（见后表）上消造影：食道下段虫蚀状、蚯蚓状或串珠状影像。胃镜：明确曲张程度及其他病变。超声检查：了解腹腔脏器特别是肝脾情况。了解门脉流向、流速及有无血栓形成。肝功能Child-Pugh分级标准ABC胆红素（mg/dl）＜2.32.3-3.0＞3.0白蛋白（g/L）＞3530-35＜30腹水无控制未控制中枢神经症状无轻度重度营养状况佳良好差手术风险（死亡率）低（＜10％）中等（30％）高（＞40％）诊断与鉴别诊断CT：了解血管情况。测定肝脏体积。评估手术风险。MRI：血管成像优越，评估血流情况。门静脉造影：了解血管的形态学变化。必要时可

5、测定压力。鉴别诊断主要针对致上消化道出血疾病。治疗对于有食管胃底静脉曲张但无出血患者，倾向不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面。非手术治疗：对于黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）的病人大出血，如果外科手术，死亡率极高，应尽量非手术治疗。上消大出血原因不明时，积极抢救，同时进行必要检查。作为术前准备。非手术治疗（1）输血：严密检测生命体征。注射血管加压素：内脏小动脉收缩，减少门脉回流血量，降低门脉压，使局部血栓形成。生长抑素：（首选）选择性的减少内脏血流量，尤其是门静脉血流量。非手术治疗（2）三腔二囊管压迫止血：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，以达到止血目的。三

6、腔：一腔通圆形气囊，150－200ml，压迫胃底；二腔通柱形气囊，100－150ml，压迫食管下段；三腔通胃腔，抽吸、冲洗、注药等。操作过程：（见后）三腔两囊管三腔二囊管使用（注意并发症）注意事项：·置管前检查气囊有无漏气；·放置时间24-72小时，每12小时放气10-20分钟；·注气时先胃囊充气，放气时先排空食道囊；·压迫期间注意呼吸和气道护理。非手术治疗（3）经纤维内镜治疗：经内镜注射硬化剂疗法。（再出血）经内经食管曲张静脉套扎术。（再出血）经内镜喷洒组织粘合剂止血。手术治疗无黄疸和明显腹水的病人（肝功能A、B级）发生大出血，应争取即时手术。或经非手术治疗24－48小时无效者即时手术。

7、手术类型：分流手术：通过各种不同的分流手术，降低门静脉压力。断流手术：阻断门奇静脉的反常血流，达到止血的目的。手术治疗（断流手术）贲门周围血管离断术：切除脾脏。胃短静脉、胃冠状静脉（包括高位食管支和异位高位食管支）、胃后静脉、左膈下静脉的处理。再出血原因：胃粘膜病变，手术不彻底。主要护理诊断及预期目标（1）营养失调：低于机体需要量，与食欲不振、恶心、呕吐导致摄取量减少有关。预期目标：病人获得足够的营养摄入，体重保持稳定。