普综内科护理查房肺心病

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1、普通综合内科护理查房内容程序介绍疾病汇报病史护理诊断护理措施总结查房目的1、掌握肺源性心脏病的临床表现、诊断、治疗护理等专科知识。2、提高年轻护士护理查体能力。3、运用整体护理程序对肺源性心脏病病人实行整体化护理。定义慢性肺原性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease)：由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张，肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。主要病因:支气管、肺疾病胸廓运动障碍性疾病其他：肺血管疾病肺源性心脏病临床表现肺、心功能代偿期：表现慢性咳嗽、咳痰、气促，反复发作、活动后加重。肺、心

2、功能失代偿期：呼吸衰竭为主伴右心衰竭。并发症：常可见肺性脑病、心律失常、休克、酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、DIC。内容程序介绍疾病汇报病史护理诊断护理措施健康指导患者一般资料床号：35姓名：尼沙汗･阿不都住院号：1053837性别:女族别：维吾尔族年龄：73岁学历:中专职业:退休婚姻:已婚入院时间：2010-5-4入院诊断：肺心病过敏史：无病史资料患者以“反复咳嗽、咳痰4年，气短2年，双下肢浮肿1年”为主诉，患者家属代诉自2006年患者开始在受凉后及季节变化时出现咳嗽、咳痰症状，为白色粘痰。在当地医院给予抗感染治疗后症状可缓解，但上述症状反复发作。2年前患者开始出现

3、活动后气短症状，并逐渐加重，在当地诊断为“肺心病”，间断住院治疗。近1年气短症状加重，夜间不能平卧，并且出现双下肢浮肿。为进一步诊治，门诊以”肺心病”收住我科。既往病史患者30年前患“肺结核”，现已治愈。否认高血压、糖尿病。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认地方病、职业病史、否认输血史。于93年行胆囊切除术。2003年曾有车祸导致头部外伤。入院后查体身体评估:T：36.0℃P:90次／分R:25次／分BP:120／70mmHgW：52kg慢性面容，半卧位，口唇发绀，仍有胸闷，气短，咳嗽，痰以白色粘痰为主，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及散在湿啰音。意识状态：清醒精神：差

4、呼吸困难：重度咳嗽、咳痰：白色粘痰心率：规则晕厥：无食欲：正常胃肠症状：无小　　便：1－2次／日　　　　　大　　便：１次／日睡眠：1~2小时活动形态：障碍皮肤：腹部软,脐上可触及直径约5cm的包块，无压痛；腹部及会阴部有轻度浮肿，双下肢有重度凹陷性浮肿。大腿小腿周径大腿周径小腿周径左右左右5月4日404235.5365月5日374135355月6日3740.53533.55月7日37403532.5采集图片■■■■采集图片病程5月4日患者夜间咳嗽、咳痰，伴有胸闷、气短，治疗上遵医嘱给予抗感染、营养心肌等药物治疗。遵医嘱给予低流量吸氧2L/min,持续的心电监测：P:108次／

5、分R:25次／分BP:130／90mmHgSpo2:78%夜间遵医嘱给予纠正心衰、扩血管治疗：5%葡萄糖250ml+硝酸甘油5mg缓慢静滴。入院后患者小便少，遵医嘱给予速尿20mg滴小壶后，24h尿量为2000ml。5月5日患者遵医嘱报病重。于14:00测BP:80／50mmHgP:112次／分；遵医嘱静点给予低分子右旋糖酐500ml后，测BP:110／80mmHgP:102次／分。患者现双下肢浮肿明显减轻，目前继续给予抗炎、纠正心衰、补充白蛋白、利尿消肿等对症治疗。实验室检查心脏B超:右房右室扩大﹑重度肺动脉压增高，少量的心包积液，主动脉硬化并轻度主动脉瓣关闭不全。血常规：

6、红细胞计数　血红蛋白　　血小板计数5-46.36↑187↑54↓5-52.22↓79↓70肝功：白蛋白：26.7g/L↓总蛋白:51.2g/L↓凝血功能:D-二聚体425.7ng/ml↑实验室检查项目时间PO2(mmHg)PCO2(mmHg)K+(mmol/L)Na(mmol/L)Cl(mmolL)正常值95-10035-453.5-5.2135-14595-1055月4月53.9↓62.1↑2.90↓142965月5日41.9↓57.2↑3.38↓134.1↓93.2↓5月6日5055.5↑5.1014197医疗诊断1、肺源性心脏病2、慢性阻塞性肺病3、心功能四级（全心衰）

7、治疗要点控制感染控制心力衰竭利尿消肿氧疗支持三代头孢扩管及营养心肌速尿、双氢克尿噻低流量吸氧保持呼吸道通畅化痰和雾化吸入内容程序介绍疾病汇报病史护理诊断护理措施健康指导护　理　诊　断4/5气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关4/5活动无耐力：与血氧分压降低，供氧失调有关4/5体液过多：与心输出量减少，肾血流灌注量减少有关4/5清理呼吸道无效：与呼吸道感染，痰液过多而黏稠有关5/5营养失调（低于机体需要量）：因慢性感染，缺氧导致摄入不足有关5/5PC：电解质紊乱5/5PC：肺性脑病6