支气管痉挛-学习班

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1、气道高反应患者的麻醉管理解放军总医院米卫东主要内容概述麻醉前评估及准备麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉方法和药物选择围术期支气管痉挛的防治气道反应性（airwayresponsiveness）：生物性刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应气道高反应性（airwayhyperresponsiveness，AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表现出过强或/和过早出现的反应气道反应性增高人群：支气管哮喘病史慢性支气管炎、肺气肿过敏性鼻炎吸烟史上或下呼吸道感染等哮喘患病率和严

2、重程度呈增长趋势全世界：1.5亿；中国：1％发病率有升高的趋势(上海市1958年为0.46%，而至1979年达到0.71%，2000年为0.89%)麻醉中，哮喘病人术中气道痉挛的发生率明显升高气道平滑肌张力的调节迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩交感神经：β2受体激动，使平滑肌松弛α受体激动，使平滑肌收缩Η1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿气道平滑肌的调节的神经受体机制β受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)含量增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质的作用α受体和Μ受体与相应的

3、激活剂结合，分别通过降低c-AMP水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)含量，使支气管平滑肌痉挛Η1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水肿神经受体调节机制进展β2受体的基因已被克隆和序列化目前已证实，人类β2受体基本结构中存在的遗传多态性(geneticpolymorphism)不仅能引起β2受体表型功能的改变，而且影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应病例1病人，女，49岁，58kg，上颌骨肿瘤在全麻下行上颌骨切除术既往史：哮喘病史10余年，手术前各项化验大致正常，听诊双肺呼吸音正常。麻醉：麻醉前30分钟肌注阿托

4、品0.5mg，常规全麻诱导，静脉注射异丙酚2mg/kg，芬太尼0.2mg，阿曲库铵50mg，经口气管插管顺利，手控呼吸时感觉气道阻力大，调整气管导管位置无改善，拔出导管重新明视下插管，确认气管导管插入气管无误，气道阻力仍大。经气管内负压吸引，吸出少许痰液，SpO2下降至77％，再次静注阿曲库铵25mg，仍无改善，听诊双肺广泛哮鸣音。继续正压通气并静注地塞米松20mg，氨茶碱0.15g，喘定0.25g，异丙肾上腺素0.05mg，1分钟后SpO2下降至38％，随之心跳骤停，心肺复苏未能抢救成功。主要内容概述麻醉前评估及准备

5、麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉方法和药物选择围术期支气管痉挛的防治气道高反应性人群（1）---哮喘患者哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润粘膜腺体的分泌功能亢进小支气管平滑肌收缩状态气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加近两年有哮喘发作史者，术中支气管痉挛发作的几率明显升高，且时间越近，风险越高气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下

6、的进一步缩小，可能引起较严重的气道阻塞轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障消失，从而刺激物更易接近上皮下的受体，产生平滑肌收缩气道高反应性人群（3）---呼吸道感染患者迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的M3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受体的功能，使气道反应性增加近期（3-4周内）有气道病毒感染的患者理论上应延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前给予足量抗胆碱药物，如阿托品（1-2mg

7、）或胃长宁（1mg）气道高反应性人群（4）---其他长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的5－6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在3天以上过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加术前准备和治疗控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染可显著降低气道的反应性、降低

8、术中支气管痉挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要的术前加强肺功能锻炼术前准备和治疗---药物治疗药物治疗目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性途径：吸入疗法优于全身用药支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性－仅用于缓解症状抗炎药物