医嘱点评经典案例分析

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1、处方点评小组对近期神经内科医嘱点评中存在的问题分析评价处方点评小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《临床用须知》中药卷（2005版）、国家基本药物临床应用指南（中成药）2012年版、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》（第1版）、《四川省中药注射剂、辅助用药处方点评指南》及医院相关文件等为参考。从PASS系统中分别抽取神经内科2017年1月、4月各30份病历医嘱进行点评。点评结果：从纵向来看，用

2、药合理性水平逐渐有所提高，但还存在一定问题，主要体现在中成药和辅助用药的使用方面。一、中药注射剂的使用存在的主要问题1.使用指征把握不严。2.使用疗程偏长注射用血栓通连续使用时间偏长，说明书推荐15天1个疗程为。如病情需要，建议：对病情评估后，做好用药依据记录，停药1-3天，考虑第二疗程治疗。3.联用不当：a.序贯联用，无正当理由频繁更换使用中药注射剂；b.多种中药注射剂同时联用。根据《关于印发中成药临床应用指导原则的通知》（国中医药医政发[2010]30号）及《中药注射剂临床应用指导原则》明确指出：使用中药注射剂要辩证用药，能口服的不

3、肌注，能肌注的不静滴的原则，严格按照药品说明书推荐的剂量、溶媒、疗程使用，不超量、过快滴速和长期使用。为了安全合理用药，建议各位医生严格按照说明推荐用药，如需超说明用药，建议做好病情评估，做好分析记录。二、辅助用药的使用存在的主要问题1.联合用药不当如：脑蛋白水解物+小牛血清去蛋白；小牛血清去蛋白+脑苷肌肽两药药理作用相似，两药联用缺乏询证药学证据，且使用时病程记录缺乏病情评估。脑苷肌肽注射液中含有单唾液酸四己糖神经节苷脂，故两药联用属于重复用药。2.药物使用疗程偏长注射用脑蛋白水解物说明书推荐10-14天为一疗程，有一份病例连续使用了

4、27天。三、案例分析案例1.点评结论：中药注射剂使用更换频繁；辅助用药联用不合适病历号：0005453861女49岁入院诊断：双侧额叶缺血灶出院诊断：双侧额叶缺血灶主要用药：3.6-3.9注射用血塞通(200mg)400mg静滴qd3.20-4.2注射用血塞通(200mg)400mg静滴qd3.9-3.13；3.16舒血宁注射液(5ml)20ml静滴qd3.14-3.15；3.17-3.18参附注射液(10ml)30ml静滴qd3.19.丹参酮ⅡＡ磺酸钠注射液(2ml:10mg)8ml静滴qd3.18养血清脑颗粒（共开具5盒）3.19安

5、脑片（2盒）3.6-3.8，3.10-4.2脑苷肌肽注射液(2ml)4ml静滴qd3.8-3.18；3.24小牛血清去蛋白注射液10ml静滴qd3.6-3.10，3.20-3.24，3.29-4.2小牛脾提取物注射液4ml静滴qd3.6-4.2前列地尔注射液10ug静滴qd分析与评价1.中药注射剂更换频繁3月6日1周前，患者再次出现头昏，伴行走不稳，双足麻木，闭眼休息后好转。磁共振头颅平扫示：双侧额叶皮层下区少许缺血灶。给予活血化瘀药物注射用血塞通有指征。3月7日辅助检查：血小板及凝血无异常。3月9日.停用注射用血塞通，给予舒血宁注射液

6、，病程中没有做病情评估，属于无正当理由换药。3月13日停用舒血宁注射液没有分析记录，3.16.又使用一天舒血宁注射液，无病程记录。3月14日患者诉腹胀、呃逆，给予参附注射液，参附注射液可用于阳虚(气虚)所致的胃疼，泄泻，但病程记录没有辩证记录。3月17日患者诉腹胀、呃逆，3月18日无相关描述，给予停药。3月19日使用丹参酮ⅡＡ磺酸钠注射液一次，没有描述用药及停药依据。3月20日-4月2日又给予注射用血塞通，无相关描述。2.辅助用药联用不适宜小牛脾提取物注射液主要含有（多肽、游离氨基酸、核酸）；小牛血清去蛋白注射液（多种游离氨基酸、多肽）

7、；脑苷肌肽注射液（多肽、游离氨基酸、单唾液酸四己糖神经节苷脂），这三种药都含有相同成分多肽、游离氨基酸等成分，三种药物相互联合使用缺乏询证药学证据支持点评结论：频繁更换中药注射剂；辅助用药联用不合适案例2点评结论：中药注射剂联用不适宜病历号：0005599357刘多金男72岁入院诊断：1.脑梗塞2.高血压病3级极高危出院诊断：1.脑梗塞2.高血压病3级极高危主要用药：4.13-4.25注射用血栓通(150mg)450mg静滴qd4.13-4.25脑苷肌肽注射液(2ml)4ml静滴qd+NS100ml静滴qd4.24-4.25舒血宁注射液

8、(5ml)20ml静滴qd+NS100ml静滴qd分析与评价：4月13日患者因“吐词不清伴右侧肢体无力1天“入院。头颅CT提示脑梗塞。血小板正常。4月14日凝血正常。4月24日病程中没有对病情加以评估，加用