抗生素应用原则王爱霞

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1、感染性疾病抗生素应用的基本原则北京协和医院感染内科王爱霞抗生素在各领域内应用：除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。目前抗生素应用状况：应用范

2、围应用类型有疑问的应用人类用（50%）医院20%20%-50%不需要社区80%农业用（50%）治疗性20%40%-80%高度怀疑预防或促生长80%（BMJ1998;317:609）抗生素滥用的后果：1、耐药性-耐药基因的传播(如喹诺酮类)2、实验失败用市售鸡蛋不能获培养结果3、经济损失大量产品退回消毁4、归罪于医师病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药5、真菌感染迅速增加临床诊治难度大6、影响机体免疫功能细菌耐药机制：1、降低细菌胞膜的通透性或改变porin通道2、产酶使抗生素灭活--产内酰胺酶、

3、AG灭活酶等3、改变抗生素的靶位--PBP、DNA旋转酶、RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加--细胞膜上的改变抗生素应用的基本原则:首先要明确病原菌,从临床通过问病史,查体和必要的化验来推测属于哪个系统那种病,然后分析是何种菌,再开始用药.如果临床怀疑是病毒性疾病,可以观察,暂不用抗生素.我们教给学生的概念是,只有将基本功做好,才能有效的分析病例,否则是纸上谈兵.一、首先要重视病史的采集、全面的查体及三大常规1)病史的采集:协和医大每位见习生要求收16个病例写16份病历,每份均有导师亲自核对,导师带学生去病房,即使学生已经详细问过,但

4、导师仍然要补充询问.因为学生刚入临床缺乏经验,在带的过程中教会学生.主任、主治医师查房,也一样要问病人的症状.举例:①一位50多岁女性因发热腰痛3-4个月住院,查房时主任问病人,疼痛的情况,病人诉说坐、卧、站任何姿势均痛.乃令其坐起,轻叩脊椎,至L2患者极痛,立即做腰椎MRI发现骨质破坏诊断腰椎结核,改用硬板床并用钢丝架固定腰椎.多②男性德语教师因寒战发热5天于2002-3-15住院,查体:心脏有房颤,腹部,肝脾不大.诊断病毒性心肌炎,住院第二天全身出现充血性皮疹,皮科会诊考虑玫瑰疹,急查肥达+外斐反应.结果外斐1:160.追问病史

5、,患者于春节期间去哈尔滨,住院医师认为其坐飞机由北京直飞哈尔滨,仔细询问患者是北京飞大连,但由大连去哈尔滨是坐火车的硬坐,回京也是坐的火车,当时火车拥挤,在起头上方很多棉被行李.因为正值春节大量民工回家过年,棉被内可能存在虱子,可能叮咬患者,致其感染斑疹伤寒.乃改用多西环素,患者很快退热恢复.外斐反应最高达1:40960.房颤是合并心机炎.③女性40多岁,因高热2周伴贫血黄疸住在某院,转来我院门诊,诊断不明.追问病史,患者与其同事(4位男性)2周前由国外回京,路过非洲某机场,4位男士均穿西服,只有患者因夏天穿的是裙子.在非洲候机场等

6、待2-3小时.回国后只有患者出现高热贫血黄疸.在我院门诊查血色素4.2克,临床诊断恶性疟疾,在报告未出来前就开始抗疟治疗.下午回报明确找到恶性疟原虫配子体.④女性40多岁间断发热2个月,出汗多,食欲稍差,体重减轻.来我院门诊,查体未发现异常.追问病史.患者爱人系收购皮毛的,而患者是检查皮毛质量的,否认接触牛羊或接羊羔史,但进一步问患者鉴定皮毛时,经常用手触摸皮毛的.在说服病人可能存在布鲁杆菌病后,建议查布鲁杆菌凝集试验,结果为阳性,经用多西环素后恢复.⑤2月新生儿出现皮肤发黄半个月,出生时不黄,检查是正常的,近2周来皮肤发黄,查肝功

7、ALT正常,TBILIBIL稍高,乙肝五项亦正常,父母亲无肝炎史,患儿食欲良好,因为才出生未吃橘子系母乳喂养.查体:患儿发育营养良好,皮肤黄染,心肺正常,腹软肝脾未及.追问母亲最近进食情况,婆婆告知,母亲喜吃橘子,每次将橘子排成一长列,每次要吃10多个,一天2-3斤.嘱母亲停吃橘子,患儿喝白糖水,暂不用药,3个月后复查患儿完全恢复正常.2)细仔的体检:查体是很重要的,很多疾病有时就在发现一项体征诊断即可明确,因此我们很重视查体,轻易不放过任何细节.举例①心脏或甲状腺部位听到杂音就可诊断心脏病心内膜炎或甲亢;如发现脑膜刺激症(颈部有抵

8、抗,克氏征阳性)就应做腰穿,帮助明确脑膜炎;颈部或锁骨上摸到肿大淋巴结,活检有利于诊断结核或转移癌.②有一次一位住院病人高热多日,胸片未见肺炎,就找李教授,他仔细查体,发现双臀部深处有波动感经穿次为脓肿,请外科局部切开引流后体温下降.