抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国

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1、第二十六章治疗心力衰竭的药物P230慢性心功能不全（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。前不足后淤血提高运动耐量防止心脏进一步受损防止或逆转心肌肥厚，重构改善预后，降低死亡率CHF药物治疗目标§1CHF的病理生理及治疗药物分类一、CHF的心肌的功能和结构的改变1.功能改变:1）收缩功能的下降–正性肌力；减轻负荷2）舒张功能障碍–β受体阻断药；ACEI等；2.结构变化:1）心肌细

2、胞凋亡2）心肌细胞外基质各成分增加3)心肌肥厚与重构后负荷-向心性肥大前负荷-离心性肥大§1CHF的基本病理生理及治疗药物二、CHF时神经内分泌变化1．交感神经系统激活心细胞β1-受体的密度下降2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活3．精氨酸加压素分泌增加4．内皮素↑5．其他内源性调节的变化如：利钠肽↑§1CHF的基本病理生理及治疗药物三、CHF时心肌肾上腺β受体信号转导变化1．β1-受体下调2．β1-受体与兴奋性Gs蛋白脱藕联或减敏3．G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性增加→→受体与G蛋白脱耦联→→受体减敏。四、抗CHF药物的分类1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药(

3、1)血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药，如卡托普利(2)血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药:氯沙坦等(3)醛固酮拮抗药:螺内酯2.利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等3.β受体阻断药美托洛尔、卡维地洛等4.正性肌力作用药物强心苷类地高辛非强心苷类正性肌力药米力农，维司力农等。5.扩血管药：硝普钠、肼屈嗪、哌唑嗪等6.钙増敏药及钙通道阻滞药血管紧张素转化酶抑制药卡托普利（Captopril）依那普利（Enalapril）……临床试验证明：ACEI能缓解症状，降低病死率和改善预后（7788）基础研究证实：ACEI能逆转左室肥厚，防止心室的重构第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药循环和局部组织中的ACEAn

4、gI缓激肽ACE抑制药AngII血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留失活肽PGI2NO抗生长增殖、抗肥厚促进促进血管内皮B2受体食糜酶(chymases)AT1促进AngIAngIIACE抑制药治疗心衰的作用机制【治疗CHF的作用机制】1．降低外周血管阻力降低心脏后负荷。2．减少醛固酮生成减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。3．抑制心肌及血管重构。4．对血流动力学的影响。5．降低交感神经活性。AngⅡ通过突触前膜和中枢兴奋交感ACEI治疗CHF的临床应用与评价既能：消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量。又能：防止和逆转心肌肥厚降低病死率。常与利尿药、

5、地高辛等药合用，作为治疗CHF的基础药物。缺点：咳嗽,血管神经性水肿等不良反应。二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药直接阻断AngⅡ与其受体的结合，发挥拮抗作用对ACE途径及非ACE途径产生的AngⅡ都有拮抗作用也能预防及逆转心血管的重构CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少作为对ACE抑制药不耐受者的替代品三、抗醛固酮药临床研究证明，常规治疗加用螺内酯可显降CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。利

6、尿药治疗CHF中效：噻嗪类,如氢氯噻嗪强效：如呋塞米弱效：留钾利尿如螺内酯利尿药治疗CHF促Na+、水排泄，减少血容量和回心血量久用降低血管壁Na+,血管扩张，降低心脏负荷消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿,改善心功能临床应用轻度CHF:单独应用利尿,常用噻嗪类利尿药对CHF伴有明显充血和郁血者尤为适用。如无静脉充血征象时，用利尿药并无意义，反因激活神经内分泌功能，兴奋RAAS系统，增加血浆NA水平而产生不利影响。中度CHF:口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者:迅速强利尿，静脉给大剂量呋塞米。β-受体阻断药传统

7、观念:CHF时禁用β受体阻断药，因其可抑制心肌收縮力，使心衰恶化。近十多年来在CHF的治疗上发生了根本性的转变，研究证明，CHF时交感神经系统的活性增加，对心肌产生有害的效应，可促CHF恶化。因此，该研究为β受体阻断药治疗CHF奠定了重要的理论基础。一、β受体阻断药治疗心衰的主要机制1.抗交感神经作用，上调β受体2.抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷3.抗心律失常与抗心肌缺血作用以NYHA心功能分类II~III级CHF为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为适合。可阻止临床