急慢性咳嗽诊断与治疗1

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1、慢性咳嗽的诊断与治疗泸州医学院附属医院呼吸内科王文军公车上，一个白衣男子不断地发出“咳、咳、咳”的声音，表情痛苦。不远处的一位妇人见状，会心一笑，对身旁的儿子说：“慢性咽炎!”白衣男子惊讶：“啊?”妇人的儿子询问道：“是不是感觉喉咙老有东西?”白衣男子：“嗯!”妇人儿子：“咳不出来又咽不下去，嗓子又干又痒，早上刷牙还恶心干呕?”白衣男子：“是啊。”妇人：“这是病!专业的药才管用。”此时，公车上的人都凑了过来，齐声问道：“啥药啊?”慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？咳嗽定义机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽

2、对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。性质：干咳湿咳时间：急性<3周亚急性3-8周慢性＞8周咳嗽的分类X线无明显病变的慢性咳嗽诊治较难慢性咳嗽分类影象学常有异常：病因相对易确定。影象学无异常，抗感染无效：难确定病因。慢性咳嗽概况慢性咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的20％－30％美国估计每年有2千4百万人次就诊。与咳嗽相关的检查诊断费用每年>10亿美元。每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。大量的误诊误治每个咳嗽患者看7.4个医生,做8.5次检查严重影响生活质量慢性咳嗽对生活质量的影响赖克方,等.广州呼研所吸2006感到明显疲

3、27%明显感到尴尬43%长时间焦虑53%延误学习、工作或其他计划42%严重影响睡眠40%患者有明显厌烦情绪53%女性患者因咳嗽诱发尿失禁48%咳嗽感受器传入支的定位《内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”咳嗽需要更多的重视！慢性咳嗽的诊断和治疗慢性咳嗽病因分布(1)IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.199086%N=102T=5397MCVAPNDsGEREBOTHERS34.9%22.9%12.1%9.6%20.5%慢性咳嗽病因分布(2)谢家政等,实用全科医学,2007,5(4)79.5%慢性咳嗽的病因(3)病因例数咳嗽变异型哮喘后鼻漏综合征

4、嗜酸细胞性支气管炎胃食管反流病病因不明24(27.9%)22(25.6%)13(15.1%)12(14.0%)9(10.5%)其中：单病因为93%，两病因为7%马洪明，等，中华结核和呼吸杂志，2003，26：675慢性咳嗽病因分布(4)咳嗽病因病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）广

5、州呼研所2004慢性咳嗽的常见病因（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）咳嗽变异性哮喘(CVA)咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难多数为轻症哮喘，漏诊率高。夜间咳嗽为主。多有明显诱发因素。过敏体质或家族史。CVA的重要特征：夜间咳嗽不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率赖克方,等.广州呼研所2004诊断:1)慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽2)支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%3)支气管扩张剂治疗有效4)排除其它原因引起的慢性咳嗽治疗:原则与支气管哮喘治疗相同表面激素+β2激动剂吸

6、入,少数需口服激素。预后：治疗不正规，CVA可发展为典型哮喘。CVA典型哮喘55例CVA患者分成2组：1）长期吸入ICS，35例2）未治疗，20例随访平均时间4（1-12.4）年Fujimura,etal.Thorax.2003?结果长期ICS组2/35（5.7%）典型哮喘非治疗组6/20(30%）典型哮喘Fujimura,etal.Thorax.2003上气道咳嗽综合征(UACS)PNDS:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。UACS包括PNDS和咽喉、扁桃体等病变所致的咳嗽。

7、表现：除咳嗽、咳痰外，常有鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感变应性鼻炎：鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎：黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主。非变应性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物：通常伴有声音嘶哑。体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充